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  pJanuarya 2010-08-21 00:00:00

  【關(guān)鍵詞】 喹諾酮；作用特點(diǎn)；不良反應(yīng)；合理應(yīng)用 近些年來(lái)，隨著細(xì)菌耐藥性的不斷增長(zhǎng)，KJ藥物的研究也得到飛速發(fā)展。在眾多KJ藥中，喹喏酮類藥物越來(lái)越顯示出它的優(yōu)越性。它擁有越來(lái)越廣的KJ譜，越來(lái)越強(qiáng)的KJ活性，更重要的是不同病原微生物目前對(duì)該類藥物的耐藥性仍很低，醫(yī)藥界人士甚至正在發(fā)掘其在抗病毒、抗腫瘤方面的作用，因此，該類藥有著非常好的發(fā)展前景。隨著醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，喹諾酮類藥物及其各種新藥、新制劑大量涌現(xiàn)并進(jìn)入臨床應(yīng)用，由于其各有優(yōu)點(diǎn)，且藥物所引起的不良反應(yīng)及禁忌證亦多，臨床醫(yī)務(wù)人員必須熟悉這些藥物，既可充分發(fā)揮這些藥物的ZL作用，又可防止藥源性疾病的發(fā)生。所以如何既安全又有效地合理應(yīng)用喹諾酮類藥物是臨床醫(yī)務(wù)人員所必須掌握的。 1 喹諾酮類藥物的作用特點(diǎn) 喹諾酮類藥物的作用機(jī)理：它們是以細(xì)菌的脫氧核糖核酸（DNA）為靶，細(xì)菌的雙股DNA扭曲成為袢狀或螺旋狀（稱為超螺旋），使DNA形成超螺旋的酶。喹諾酮類妨礙此種酶，進(jìn)一步造成染色體的不可逆損害，而使細(xì)菌不再分裂。喹諾酮類藥物易于進(jìn)入人體的組織，其良好的KJ活性極大地提高了對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的KJ活性。而且在KJ范圍、藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)和血漿半衰期上都有明顯的改變。第四代喹諾酮類藥物KJ譜更寬、口服吸收快、體內(nèi)分布廣、血漿半衰期長(zhǎng)，可以1次/d給藥，因此服用更方便，更適合老年人。 2 喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用 在臨床上，第三代喹諾酮類藥物的應(yīng)用非常廣泛，主要作用于敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、前列腺炎、淋病、革蘭陰性菌所致的各種感染以及胃、關(guān)節(jié)和軟組織感染。 第四代喹諾酮類藥物，近年來(lái)已逐步應(yīng)用于臨床，國(guó)外資料表明格帕沙星對(duì)絕大多數(shù)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌、支原體、衣原體、脊髓炎病毒等都具有較強(qiáng)的KJ活性。本品Z大的特點(diǎn)對(duì)耐藥菌，尤其是肺炎鏈球菌具有活性。喹諾酮類藥物和其他抗生素聯(lián)合使用通常可擴(kuò)大KJ譜，特別是對(duì)鏈球菌、肺炎鏈球菌和厭氧菌屬YZ性活性差的抗生素，聯(lián)用可加強(qiáng)KJ作用。喹諾酮類藥物分別與抗假單胞菌的青霉素類藥物、頭孢他定或亞胺培南聯(lián)用起協(xié)同作用，與利福平聯(lián)用可增加其KJ后效應(yīng)；與氨基糖苷類藥物聯(lián)用無(wú)協(xié)同作用。環(huán)丙沙星與氨基糖苷類和用會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭，因此在玉安基糖苷類合用時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。喹諾酮類在與β-內(nèi)酰胺酶YZ劑、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和咪唑類藥物聯(lián)用時(shí)無(wú)拮抗作用，只與氯霉素聯(lián)用時(shí)對(duì)大腸桿菌呈拮抗作用。 3 不良反應(yīng) 3.1 胃腸道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、納差、腹痛、腹瀉和上腹不適等，是該類藥物Z常見的不良反應(yīng)，多見于培氟沙星、氟羅沙星和環(huán)丙沙星口服給藥時(shí)，約有1%的患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止ZL。胃腸道不良反應(yīng)劑量越大，發(fā)生率越高。所以使用該類藥物劑量不宜過(guò)大、療程不宜過(guò)長(zhǎng)。 3.2 神經(jīng)反應(yīng)：如頭痛、頭暈、興奮、失眠等，與該類藥物可YZ神經(jīng)介質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）與受體結(jié)合有關(guān)。這類不良反應(yīng)較為多見，僅次于消化道不良反應(yīng)。嚴(yán)重者可引起抽搐、癲癇樣發(fā)作、神志不清、復(fù)視、色覺(jué)分辨力降低、幻聽和幻視等。原有腎功能不全或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中較易發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)反應(yīng)。神經(jīng)刺激作用亦呈劑量依賴性，這已通過(guò)對(duì)諾氟沙星和其他氟喹諾酮類藥物的研究所顯示。 近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，性別和年齡對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)的發(fā)生率有影響，女性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性。 3.3 心臟的毒性：氟喹諾酮類藥物的臨床使用有引起低血壓和休克的報(bào)道。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，喹諾酮類藥物有直接改變心臟節(jié)律的潛力，且其發(fā)生率與劑量有一定的依賴關(guān)系。因此，臨床上在使用喹諾酮類藥物時(shí)，應(yīng)盡量避免與有心臟毒性的藥物，如洋地黃，或其他已知可延長(zhǎng)QTC間期及引起心動(dòng)過(guò)緩的藥物如普萘洛爾聯(lián)合使用，Z大可能降低對(duì)心臟的毒性作用。 3.4 對(duì)幼兒軟骨發(fā)育的影響：雖然目前喹諾酮類藥物尚未有引起幼兒軟骨損害的臨床報(bào)道，但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明已經(jīng)有明顯損害。因此目前在幼兒、孕婦及哺乳婦女中使用仍應(yīng)引起警惕，專家認(rèn)為不用或少用，對(duì)兒童嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，劑量不應(yīng)超過(guò)10～15mg/kg，其療程不超過(guò)7d，盡可能避免對(duì)幼兒軟骨發(fā)育的影響。值得一提的是，研究者發(fā)現(xiàn)低鎂血癥幾乎可誘發(fā)上述所有的不良反應(yīng)，而且有關(guān)專門給動(dòng)物低鎂飲食的研究，進(jìn)一步證實(shí)了喹諾酮類藥物引起不良反應(yīng)與導(dǎo)致體內(nèi)鎂離子濃度下降有關(guān)。 3.5 皮膚反應(yīng)和光毒性：據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)喹諾酮類藥物能產(chǎn)生光毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑、水腫、脫屑、蛻皮和色素沉著，甚至出現(xiàn)水皰，一般停藥幾周后可以恢復(fù)，但個(gè)別患者長(zhǎng)期使用有導(dǎo)致皮膚癌的報(bào)道。研究證明該反應(yīng)具有劑量依賴性，與患者年齡無(wú)關(guān)。臨床上雖然喹諾酮類藥物光毒性反應(yīng)的發(fā)生率不高，光毒性較強(qiáng)的洛美沙星和司帕沙星的平均光毒性發(fā)生率分別僅為10%和7.9%。然而囊性纖維化患者使用喹諾酮類藥物光毒性發(fā)生率相當(dāng)高，可能是藥物代謝異常延長(zhǎng)了藥物作用的時(shí)間，進(jìn)而增加了光毒性反應(yīng)的發(fā)生率。氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生光毒性的原因與陽(yáng)光對(duì)人體的過(guò)度照射及機(jī)體自身的敏感性有關(guān)，建議在使用該藥時(shí)減少戶外活動(dòng)，不宜長(zhǎng)時(shí)間在日光下暴露皮膚，以免引起光敏反應(yīng)。目前一種新型喹諾酮類藥物加替沙星已經(jīng)證明無(wú)潛在的光敏毒性，因此，敏感體質(zhì)人群也可以考慮使用加替沙星或其他光毒不良反應(yīng)小的藥物。 4 合理應(yīng)用 4.1 防止耐藥性的發(fā)生：隨著喹諾酮類藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)這類藥物的耐藥性也迅速產(chǎn)生與傳播。目前，耐藥的院內(nèi)細(xì)菌有:MRSA、腸球菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌等;耐藥的院外細(xì)菌有:流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎球菌、沙門菌屬、志賀菌屬等。不同品種間有很高程度的交叉耐藥性。用藥前應(yīng)該盡可能做出病原學(xué)診斷及藥敏試驗(yàn)，掌握合適的劑量與療程。進(jìn)行細(xì)菌耐藥性的檢測(cè)，明確抗生素的使用和細(xì)菌耐藥性的關(guān)系，減少不必要的，并能延長(zhǎng)現(xiàn)有抗生素的有效使用時(shí)間 ?？傊?，合理應(yīng)用抗生素是減少耐藥性的關(guān)鍵。 4.2 關(guān)于喹諾酮類在ZL結(jié)核病中的應(yīng)用：目前許多醫(yī)院把氧氟沙星作為抗結(jié)核一線藥物常規(guī)應(yīng)用并非恰當(dāng)。因結(jié)核分枝桿菌的KJ活性并不比經(jīng)典抗結(jié)核藥物強(qiáng)，利福平可以部分抵消其作用。因此，如果在結(jié)核患者中廣泛應(yīng)用氧氟沙星，不僅LX不盡如人意，且易誘發(fā)其他細(xì)菌耐藥。常規(guī)抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥后，或發(fā)生多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染，可考慮用目前抗結(jié)核分枝桿菌活性Z強(qiáng)的司帕沙星與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合ZL。非典型結(jié)核桿菌以及耐原抗結(jié)核藥物者可選用新的氟喹諾酮類藥物，不宜普遍以這類藥ZL結(jié)核病。 4.3 預(yù)防用藥：KJ藥物預(yù)防應(yīng)用的指征遠(yuǎn)較ZL用藥為少，一般情況下，不主張預(yù)防用藥。與現(xiàn)癥傷寒、菌痢等疾病有非常密切接觸者，可足量、短程用藥，有感染可能的手術(shù)，又無(wú)其他藥物可選擇者亦可考慮應(yīng)用。免疫功能低下（特別是低白細(xì)胞患者）、預(yù)防旅行腹瀉，尤其是老年人可選用氟喹諾酮類藥物，且注意掌握合適的劑量與療程，防止誘發(fā)耐藥性的產(chǎn)生。 4.4 注意適應(yīng)證：診斷若有誤，或所患疾病并非細(xì)菌感染而是病毒所致，應(yīng)用此類藥物無(wú)效。只有繼發(fā)性細(xì)菌感染如發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高等，才可使用抗生素ZL。臨床上有許多發(fā)熱也并非細(xì)菌感染所致，例如藥物熱、結(jié)締組織病、腫瘤以及功能性發(fā)熱等，如使用抗生素ZL是無(wú)效的。 總之，喹諾酮類藥物作為合成KJ藥，通過(guò)對(duì)其結(jié)構(gòu)的不斷改造，使其具有越來(lái)越強(qiáng)大的KJ活性和廣闊的應(yīng)用前景，筆者認(rèn)為，喹諾酮類藥物作為一種的KJ藥，在臨床上的地位和作用一定會(huì)越來(lái)越重要。

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