全部評(píng)論(4條)

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  ma76793533 2007-04-07 00:00:00

  糖尿病是一組以高血糖為特征的內(nèi)分泌一代謝疾病。其特點(diǎn)為由于胰島素的或相對(duì)不足和靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和水的代謝紊亂。 糖尿病發(fā)病率較高，我國一般人群發(fā)病率為1－2％，老年人發(fā)病率更較高。解放以來隨人民生活水平的提高，而日漸增多，城市居民解放前低于1％（北京），現(xiàn)在為1－2％，40歲以上者為3－4％，個(gè)別報(bào)告退休干部可達(dá)12％。農(nóng)村及山區(qū)低于城市。西方工業(yè)國家的發(fā)病率為2－4％。早期糖尿病沒有明顯的臨床癥狀，不易覺察，在我國與西方工業(yè)國家都有大量的糖尿病人未能獲得及時(shí)診斷和ZL。由于糖尿病的并發(fā)癥很多，目前也缺乏有效的預(yù)防措施，如任其發(fā)展，將成為不可逆性的改變，可導(dǎo)致患者病殘或死亡，因此，對(duì)提高糖尿病的認(rèn)識(shí)，重視早期診斷，有效預(yù)防和ZL并發(fā)病是當(dāng)今值得重視的問題。 糖尿病分型 據(jù)1980年世界衛(wèi)生組織日內(nèi)瓦會(huì)議決定，糖尿病分型表表7－2－1。 為了便于查閱文獻(xiàn)，避免對(duì)糖尿病分類名詞的混亂，把基本相近的過去沿用名詞列表如下（7－2－2）。 表7－2－1 糖尿病及其它類糖耐量異常的分類 一、臨床類型 （一）糖尿病 胰島素依賴型糖尿?。储裥吞悄虿。? 非胰島素依賴型糖尿?。储蛐吞悄虿。? 非肥胖 肥胖 營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病 其它類型，包括伴有其它情況和綜合征的糖尿病 （1）疾??；（2）內(nèi)分泌疾?。唬?）藥源性或化學(xué)物引起者， （4）胰島素或其它受體異常；（5）某些遺傳綜合征；（6）其它 （二）葡萄糖耐量異常 非肥胖 肥胖 伴有其它情況或綜合征，同上述其它類型 （三）妊娠期糖尿病* 二、統(tǒng)計(jì)學(xué)危險(xiǎn)性類型（糖耐量正常） （一）曾有糖耐量異常** （二）具有糖耐量異常的潛在可能*** *妊娠期糖尿病系指在妊娠時(shí)才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在內(nèi)。妊娠期糖尿病人分娩后的轉(zhuǎn)歸不盡相同，須重新檢查確定。大部分病人（約70％）在分娩后糖耐量恢復(fù)正常，可列入“曾有糖耐量異常”類型，小部分病人分娩后仍有糖尿病或糖耐量異常。 **過去曾有糖耐量異常或妊娠期糖尿病或糖尿病，自然或ZL后恢復(fù)，糖耐量已正常。 ***以前命名為糖尿病傾向，無糖耐量異常或糖尿病史。 表7－2－2 糖尿病分類名稱對(duì)照 現(xiàn)用分類名稱 過去沿用分類名稱 胰島素依賴型糖尿病 青少年發(fā)病型糖尿病 非胰島素依賴型糖尿病 成人發(fā)病型糖尿病，青少年的成人發(fā)病型糖尿?。∕ODY） 其它類型 繼發(fā)性糖尿病 葡萄糖耐量異常 無癥狀糖尿病，化學(xué)性糖尿病，亞臨床糖尿病* 妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病 曾有耐糖量異常 隱性糖尿病，糖尿病前期 具有糖耐量異常的潛在可能 糖尿病傾向，糖尿病前期 *其中一部分系非胰島素依賴型糖尿病。 以上分類只表示臨床類型，不提示病因和發(fā)病機(jī)制的區(qū)別，而且非胰島素依賴型有轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素依賴型的可能。有部分病人難于區(qū)分。臨床對(duì)兩型糖尿病的鑒別見表（7－2－3） 7－2－3 胰島素依賴型與非胰島素依賴型糖尿病的鑒別 胰島素依賴型糖尿病 非胰島素依賴型糖尿病 一、主要條件 血漿胰島素 明顯減少 輕度減少，正?；蚱? 胰島素釋放試驗(yàn) 反應(yīng)低下或無反應(yīng) 呈延遲反應(yīng) 抗胰島素現(xiàn)象 偶見，與抗體有關(guān) 經(jīng)常，與胰島素受體或受體后缺陷有關(guān) 二、次要條件 發(fā)病年齡 多＜30歲 多＞40歲 病情 急，重 慢，輕 體重 多消瘦 多肥胖 發(fā)病率 約0.2％ 約2.0% 酮癥 常見 罕見 合并癥 以感染和代謝紊亂為主 以慢性合并癥為主 血抗胰島細(xì)胞抗體 多陽性 多陰性 口服降血糖藥 經(jīng)常無效 多有效 胰島素ZL 均需要 僅約25％病人需要 病因及發(fā)病機(jī)制 糖尿病是復(fù)雜的，經(jīng)常為多種因素共同作用引起發(fā)病。 一、遺傳 在部分糖尿病人中明確有遺傳因素影響發(fā)病，例如在雙胎中一例發(fā)生糖尿病，另一例有50％的機(jī)會(huì)發(fā)病。如為單卵雙胎，則多在同時(shí)發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，假如父或母患非胰島素依賴型糖尿病，子女發(fā)病的危險(xiǎn)率約為10－5％，如父母均患非胰島素依賴型糖尿病，則子女的發(fā)病危險(xiǎn)率更高。如一兄弟發(fā)生非胰島素依賴型糖尿病，則其他兄弟的發(fā)病危險(xiǎn)率為10－15％。但胰島素依賴型糖尿病人的子女中非胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病率并不高于一般人群。 已證實(shí)胰島素依賴型糖尿病與特殊的HLA有關(guān)，危險(xiǎn)性高的有DR3；DR4；DW3；DW4；B8；B15等。 現(xiàn)在多認(rèn)為部分糖尿病系多基因遺傳疾病，不是由某個(gè)基因決定的，而是基因量達(dá)到或超過其閾值時(shí)才有發(fā)病的可能。 二、病毒感染 許多糖尿病發(fā)生于病毒感染后，例如風(fēng)疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒等，可能與病毒性胰島炎有關(guān)。當(dāng)然是每例病毒性感染均發(fā)生糖尿病。 三、自家免疫 部分糖尿病人血清中發(fā)現(xiàn)抗胰島β細(xì)胞抗體，給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物注射抗胰島β細(xì)胞抗體可以引起糖耐量異常，病理檢查也可看到胰島中有淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞的浸潤等現(xiàn)象。也有報(bào)導(dǎo)在胰島素依賴型糖尿病發(fā)病早期用免疫YZZL可得到良好效果，甚至“痊愈”。 四、繼發(fā)性糖尿病 如破壞了大部分胰島組織的為和纖維束性變，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、功能性垂體腺瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤等均可引起繼發(fā)性糖尿病，即癥狀性糖尿病。長期服用雙氫克尿塞、皮質(zhì)激素、腎上腺能藥物等均可能導(dǎo)致或促使糖尿病加重。某些遺傳性疾病如下Turner綜合征等也容易合并糖尿病。 五、其它誘因 （一）飲食習(xí)慣 與高碳水化合物飲食無明顯關(guān)系，而與食物組成相有關(guān)，如精制食品及蔗糖可使糖尿病的發(fā)病率高。由流行病學(xué)分析，高蛋白飲食與高脂飲食可能是更重要的危險(xiǎn)因素。 （二）肥胖 主要與非胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病有關(guān)，肥胖是食物的熱量超過機(jī)體的需要所致。過量進(jìn)食可引起高胰島素血癥，而且肥胖者胰島素受體數(shù)量減少，可能誘發(fā)糖尿病。 病理 胰島β細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞核深染，胞漿稀少呈脫顆粒現(xiàn)象。α細(xì)胞相對(duì)增多，胰島內(nèi)毛細(xì)血管旁纖維組織增生，嚴(yán)重的可見廣泛纖維化，血管內(nèi)膜增厚，胰島素依賴型糖尿病人常明顯的胰島病理改變，β細(xì)胞數(shù)量可只有正常的10％，非胰島素依賴型糖尿病人胰島病變較輕，在光學(xué)顯微鏡下約有1／3病例沒有組織學(xué)上肯定病變，在胰島素依賴型糖尿病的早期，約50－70％病例在胰島及周圍可見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，稱為“胰島炎”。 約70％糖尿病患者全身小血管和微血管出現(xiàn)病變，稱為糖尿病性微血管病變。常見于視網(wǎng)膜、腎、心肌、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織。基本病變是PAS陽性物質(zhì)沉著于內(nèi)皮下引起微血管基底膜增，此病變具有較高的特異性，糖尿病人的大、中動(dòng)脈、包括腦動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和心表動(dòng)脈。因同樣病變亦可見非糖尿病人，故缺乏特異性。 糖尿病性神經(jīng)病變多見于病程較長和病情控制不良患者，末稍神經(jīng)纖維呈軸變性，繼以節(jié)段性彌漫性脫髓鞘改變，神經(jīng)營養(yǎng)血管亦可出現(xiàn)微血血病變，病變有時(shí)累及神經(jīng)根，椎旁交感神經(jīng)節(jié)、脊髓、顱神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)，感染神經(jīng)損害比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害明顯。 肝臟脂肪沉著和變性，嚴(yán)重時(shí)呈類似肝硬化改變。心肌由混濁腫脹，變性發(fā)展為彌漫性纖維化。 臨床表現(xiàn) 早期非胰島素依賴型糖尿病人沒有癥狀，多于健康檢查，普查或診治其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織資助在ZG東北大慶地區(qū)普查及3年后復(fù)查資料，約80％糖尿病人在普查前未被發(fā)現(xiàn)和處理，椐日本統(tǒng)計(jì)約有25％新診斷的糖尿病人已有腎臟功能改變，提示已非甲期病例。 一、胰島素依賴型糖尿病 發(fā)病急、常突然出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦明顯。有明顯的低胰島素血癥和高胰高糖素血癥，臨床易發(fā)生酮癥酸中毒，合并各種急慢性感染。部分病人血糖波動(dòng)大，經(jīng)常發(fā)生高血糖和低血糖，ZL較困難，即過去所謂的脆性糖尿病。不少患者可突然出現(xiàn)癥狀緩解，部份病人也恢復(fù)內(nèi)源性胰島素的分泌，不需要和僅需要很小劑量胰島紗ZL。緩解期可維持?jǐn)?shù)月至2年。強(qiáng)化ZL可以促進(jìn)緩解。復(fù)發(fā)后仍需胰島素ZL。 二、非胰島素依賴型糖尿病 多尿和多飲較輕，沒有顯著的多食，但疲倦、乏力、體重下降。患者多以慢性合并癥而就診，如視力下降、失明、肢端麻木、疼痛、心前區(qū)疼、心力衰竭、腎功衰竭等，更多的病人是在健康檢查或因其他疾病就診中被發(fā)現(xiàn)。 三、繼發(fā)性糖尿病 多以原發(fā)病臨床表現(xiàn)為主。 四、慢性合并癥的臨床表現(xiàn) （一）心血管疾病變 糖尿病性心臟病的特點(diǎn)為典型的心絞痛（持續(xù)時(shí)間長、疼痛較輕、擴(kuò)冠藥無效），心肌梗死多為無痛性和頑固性心衰。肢端壞疽。腦血管疾病的發(fā)生率也較高，均為糖尿病死亡的重要因素。 （二）腎臟病變 由于腎小球系和基底增厚，早期腎小球?yàn)V過率和血流量增加，以后即逐漸明顯下降。出現(xiàn)間斷性蛋白尿，發(fā)現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，低蛋白血癥，浮腫，氮質(zhì)血癥和腎功衰竭。正常的腎糖閾為保證血糖不致嚴(yán)重升高，如果血糖經(jīng)常能超過28mmol/L(504mg/dL)則提示必然有性或暫時(shí)性腎臟損害，在現(xiàn)在的條件下，進(jìn)行性的腎臟病變是難于逆轉(zhuǎn)的。 （三）神經(jīng)病變 多見于中年以上患者，約占糖尿病人數(shù)的4-6%，用電生理學(xué)檢查，則可發(fā)現(xiàn)60％以上的糖尿病人均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)病變。臨床可見周圍神經(jīng)病變（包括感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)），脊髓病變，（包括脊髓性肌萎縮、假性脊髓癆、肌萎縮側(cè)索硬化綜合征；后側(cè)索硬化綜合征、脊髓軟化等）、腦部病變（如腦血管病、腦軟化等）。及時(shí)而有效的ZL糖尿病往往對(duì)神經(jīng)病變有良好的影響，但有時(shí)，即使在糖尿病控制比較滿意的情況下，糖尿病性神經(jīng)病變?nèi)匀豢赡馨l(fā)生和發(fā)展。 （四）眼部并發(fā)癥 較多見，尤其病程在10年以上者，發(fā)病率超過50％，而且多較嚴(yán)重，如視網(wǎng)膜病變有微血管瘤、出血、滲出、新生血管、機(jī)化物增生，視網(wǎng)膜剝脫和玻璃體出血等。其他包括結(jié)膜的血管改變、虹膜炎、虹膜玫瑰疹、調(diào)節(jié)肌麻痹、低眼壓、出血性青光眼、白內(nèi)障、一過性屈光異常、視神經(jīng)病變、眼外肌麻痹等，多呈緩慢進(jìn)展，少數(shù)病人進(jìn)展迅速，在短期內(nèi)失明。良好的控制糖尿病有延緩眼部合并癥發(fā)生和發(fā)展的可能性。 （五）其他 因組織缺氧引起皮下血管擴(kuò)張，致面色潮經(jīng)。由于小動(dòng)脈和微血管病變，經(jīng)常有皮下出血和瘀斑。供血不良的部位可以出現(xiàn)紫癜和缺血性潰瘍，有劇疼，多見于足部。神經(jīng)性營養(yǎng)不良也可以影響關(guān)節(jié)，即Charcot關(guān)節(jié)，好發(fā)于下肢各關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)可有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血糖 動(dòng)脈血，微血管血和靜脈血葡萄糖水平有0-1.1mmul/L(0-20mg)差別，餐后更明顯，一般以靜脈血為準(zhǔn)。由于紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖水平較低，故全血葡萄糖值較血漿或血清葡萄糖值約低15％。測定方法以特異性葡萄糖氧化酶法為可靠，空腹靜脈血血漿葡萄糖正常濃度為3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)。以往采用還原法測定，由于血中含有不恒定的非葡萄糖性還原物質(zhì)，故測定結(jié)果值偏高。血中葡萄糖氧化酶在室溫中每小時(shí)可使血葡萄糖濃度下降約0.9mmol/L(17mg/dl)，故采血后標(biāo)本應(yīng)立即測定或制成去蛋白液低溫保存。 空腹血糖 若胰島素分泌能力不低于正常的25％，空腹血糖多為正?；蜉p度升高，故多次空腹血糖高于7.7mmol/L(140mg/dL)可以診斷糖尿病，但空腹血糖正常不能排除糖尿病。 餐后2小時(shí)血糖一般作為糖尿病控制情況的監(jiān)測，如果高于11.1mmol/L(200mg/dl)可以診斷糖尿病，如果僅9.5mmol/L(190mg/dl)應(yīng)進(jìn)行糖耐量檢查以明確診斷。 二、尿糖 正常人的腎糖閾約為8.9mmol/L(160mg/dl)但有個(gè)體差異，僅尿糖陽性不能確診糖尿病。非胰島素依賴型糖尿病人空腹尿糖經(jīng)常為陰性，故為初步篩選糖尿病，應(yīng)測餐后3小時(shí)尿糖。如果還原法測定應(yīng)注意假陽性，例如服用水楊酸鹽、水合氯醛、維生素C等藥物以后。 三、糖耐量試驗(yàn) 口服法（CGTT）為確診糖尿病的重要方法，正規(guī)試驗(yàn)步驟為先測空腹血糖，以后口服葡萄糖75g(12歲以下為1.75g/kg)，服糖后1，2，3小時(shí)重復(fù)測血糖。據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)意見，任何時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)和／或空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)即可診斷糖尿病。為了糖耐量試驗(yàn)的結(jié)果可靠，應(yīng)注意①試驗(yàn)前必須禁食10－16小時(shí)。②試驗(yàn)前一周必須進(jìn)食適當(dāng)熱量和碳水化合物飲的食。③試驗(yàn)應(yīng)在上午7－11時(shí)之間進(jìn)行。④Z少試驗(yàn)前8小時(shí)開始禁煙、酒、咖啡及興奮性藥物。⑤試驗(yàn)期間盡量安靜休息。⑥禁用影響糖代謝藥物。⑦各種急慢性疾病均有不同程度的影響，判斷測定結(jié)果時(shí)必須考慮。⑧在服糖后動(dòng)脈血糖比靜脈血糖升高快、恢復(fù)漫，約3小時(shí)后動(dòng)、靜脈血糖逐漸一致，其峰值較靜脈血高約1.1-3.9mmol/L(20-70mg/dl)，附表7－2－4。 表7－2－4 世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷暫行標(biāo)準(zhǔn) 血糖值mmol/L(mg/dl) 靜脈全血靜脈血漿 糖尿病 空腹 ≥6.7(120) ≥7.8(140) 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí) ≥10.0（180） ≥11.1(00) 葡萄糖耐量異常 空腹 ＜6.7(120) ＜7.8(140) 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí) ≥6.7(1200－<10.0(180) ≥7.8(140)－<11.1(200) 靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）為一種非生理性的檢查方法，故除嚴(yán)重胃腸功能紊亂者外一般不采用，方法：按0.5g/kg劑量配成50％葡萄液在2－4分鐘內(nèi)靜脈注射響畢。如果兩小時(shí)內(nèi)靜脈血糖不能下降到正常范圍則顯示葡萄糖耐量減低。 四、糖化蛋白測定 包括糖化血紅蛋白及糖化白蛋白等，直接反映慢性合并癥的發(fā)生趨熱，其意義超過多次連續(xù)血糖測定。廣泛應(yīng)用于診斷和ZL的監(jiān)測。糖化血紅蛋白顯示3個(gè)月平均血糖情況，糖化血清蛋白顯示3周平均血情況。 五、胰島素釋放試驗(yàn) 步驟及注意事項(xiàng)與糖耐量試驗(yàn)相同，目的為了解胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖負(fù)荷反應(yīng)能力，胰島素依賴型糖尿病空腹胰島素水平低，糖負(fù)荷后反應(yīng)弱，峰值的增大未超過空腹值的2.5倍。非胰島素依賴型糖尿病空腹胰島素水平偏低，正常，甚至偏高，糖負(fù)荷后胰島素峰值超過空腹值的2.5倍，但其出現(xiàn)延遲，多在2小時(shí)以后。其胰島素分泌峰值組成以胰島素原為主，生物活性不高。胰島素釋放試驗(yàn)在確定ZL方案時(shí)有指導(dǎo)意義。由于C肽測定的變異量大，限制其實(shí)際應(yīng)用。 六、其他 關(guān)于代謝紊亂方面還應(yīng)進(jìn)行血脂、血?dú)夥治?、血脲氮、肌酐、尿酸、乳酸、?微球蛋白、血液流變學(xué)等測定。 診斷及鑒別診斷 根據(jù)病史，各種慢性合并癥及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷并不困難，應(yīng)下下列疾病相鑒別。 一、腎性糖尿 系腎糖閾過低所致，特點(diǎn)為尿內(nèi)葡萄糖陽性但不伴有高血糖，而且沒有明顯能量代謝障礙或紊亂。約占尿糖陽性者的1％。多為遺傳性基因異常疾病，可能并有氨基酸尿。肝豆?fàn)詈俗冃?、某些重金屬（如錫、鎘、鈾等）中毒，及來蘇、硝苯所致腎小管損害時(shí)也可以出現(xiàn)糖尿。 二、滋養(yǎng)性糖尿 在少數(shù)“健康人”、甲狀腺功能亢進(jìn)者、肝臟疾病、胃腸短路術(shù)后的病人，在進(jìn)食大量碳水化合物，尤其單糖和雙糖后，由于吸收過快，可能出現(xiàn)短暫的糖尿。與糖尿病的鑒別診斷在于糖耐量試驗(yàn)空腹血糖正常，半小時(shí)和1小時(shí)血糖濃度超過正常，但2小時(shí)以后血糖正常。 三、其他糖尿 多為先天性異?；蜻M(jìn)食果糖或半乳糖過多，可致果糖尿或半乳糖糖尿，還原法尿糖試驗(yàn)呈陽性，而葡萄氧化酶法測定則呈陰性。 ZL 一、目的 在現(xiàn)在條件下糖尿病基本上是不能根治的，ZL的目的為盡可能長的保持無合并癥及相對(duì)正常的生活。為此，除爭取使血糖在全部時(shí)間內(nèi)維持在正常范圍，并應(yīng)使代謝途徑恢復(fù)正常。病情得到良好控制的基本標(biāo)準(zhǔn)為空腹和餐后血糖正?；蚪咏＃惶腔t蛋白和糖化血清蛋白正常；血脂正常；血液流變學(xué)指標(biāo)正常；沒有急性代謝性合并癥；體重穩(wěn)定。保持較正常的生活和工作能力。 二、一般ZL 教育病人正確地認(rèn)識(shí)及對(duì)待疾病，積極配合ZL。早期糖尿病人多沒有明顯的臨床癥狀。故感覺不到ZL的迫切性，以致不肯堅(jiān)持ZL，但是如果發(fā)生了慢性合并癥將是不可逆性病變，甚至難以控制其發(fā)展，所以要教育病人了解在發(fā)病早期就應(yīng)堅(jiān)持ZL的重要意義。 教會(huì)病人掌握自我監(jiān)測手段，能正確地調(diào)整飲食和使用藥物。會(huì)處理藥物的不良反應(yīng)。如低血糖反應(yīng)等，使病人能在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和ZL，以爭取較好的予后。 三、飲食控制的 糖尿病人需要和正常人相等的熱量和營養(yǎng)，但是由于糖尿病人有代謝紊亂和機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，需要依靠人為的體外調(diào)節(jié)，故應(yīng)給予恒量飲食和相對(duì)恒定的藥物，以保持代謝的正常進(jìn)行和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 （一）總熱量 每日需要總熱量與體重和工作性質(zhì)有關(guān)，（詳見附表7－2－5）但個(gè)體差異很大，應(yīng)以保持體重穩(wěn)定于理想范圍，維持正常工作和生活能力為準(zhǔn)，定期檢查，及時(shí)調(diào)整?？梢詤⒖几奖?－2－5。 表7－2－5 糖尿病人食物總熱量（KJ／Kg-d）與體型的關(guān)系 [質(zhì)量指數(shù)（BMI）＝體重（Kg）/身高（M）2] 重體力勞動(dòng) 中等體力勞動(dòng) 輕體力勞動(dòng) 臥床休息 消瘦（BMI＜20） 188～209 167 146 83～104 正常（BMI20～25） 167 146 125 62～83 肥胖（BMI＞25） 146 125 83～104 62 附表為男性糖尿病人所需總熱量，女性酌減10％，55歲以上病人由于體力活動(dòng)減少，總熱量也相應(yīng)減少10－25％。以體重和體力變化趨勢做為Z后調(diào)整的主要因素。 （二）碳水化合物 應(yīng)占總熱量的65％左右，忌單糖和雙糖，應(yīng)含各種聚糖8－10g/d。吸收過快的碳水化合物血糖峰值出現(xiàn)早期而集中，不利于控制，吸收過慢，尤其糖尿病人胃排空時(shí)間延長，將使餐后晚期血糖升高，可以用嗎丁啉或Cisaprid以促進(jìn)胃排空，并使用較長作用的降血糖藥物為宜。如飲食中碳水化合物過低，將減低胰島β細(xì)胞的貯備功能，對(duì)病人不利。 （三）蛋白質(zhì) 應(yīng)在體重0.7g/kg/d左右為宜，雖然糖尿病人多呈負(fù)氮平衡，而且經(jīng)常由腎臟丟失蛋白質(zhì)，但如大量增加食物中的蛋白質(zhì)，將損傷腎臟，非常不利。故對(duì)早期糖尿病人應(yīng)注意控制食物中的蛋白質(zhì)，甚至在腎丟失大量蛋白質(zhì)時(shí)也應(yīng)慎補(bǔ)過量蛋白質(zhì)。應(yīng)以動(dòng)物蛋白為主，植物蛋白由于氨基酸比例與機(jī)體所需的蛋白質(zhì)不完全相同，故利用不全，廢物的排除出將增加機(jī)體，尤其腎臟的負(fù)擔(dān)，有害無利。 （四）脂肪 總熱量中除碳水化合物和蛋白質(zhì)外，均由脂肪提供，ZG人飲食習(xí)慣脂肪量約在0.5kg/kg/d左右，脂肪過多有生酮趨勢。由于機(jī)體代謝紊亂，自身調(diào)節(jié)能力差，故脂肪中應(yīng)含總量25％以上的不飽和脂肪酸，膽固醇應(yīng)盡可有減低。 （五）飲食計(jì)數(shù)法 以往主張精細(xì)計(jì)算食物組成，按碳水化合物和蛋白質(zhì)每g產(chǎn)熱能約為16.7Kj(4.5大卡，脂肪每g產(chǎn)熱約為32.6Kj(9.0大卡)。按食物成份表計(jì)算每日食物組成。此方法較科學(xué)，但仍有很多不足處，如富強(qiáng)粉、標(biāo)準(zhǔn)粉均為面粉，但組成差別很大，出產(chǎn)地不同也有差異，同為碳水化合物，魔芋中主要為聚糖，甘蔗中主要為蔗糖，其對(duì)糖尿病的影響完全不同。另外，即使患者是科學(xué)工作者，也不可能每天嚴(yán)格計(jì)量執(zhí)行。一般按計(jì)算基本固定主食量，在相對(duì)穩(wěn)定后調(diào)整付食，使付食品種富于變化，滿足生活要求，定期根據(jù)血糖、尿糖變化、體重和工作生活能力進(jìn)行調(diào)整。 許多國家利用當(dāng)?shù)厥称肪幹剖称坊Q表，甜味劑可以用甜菊甙，糖精不易過多。 應(yīng)注意本民族飲食和粗加工食品為宜，可以吃含單糖或雙糖不多但富于果膠的水果，如蘋果、梨等、但不宜過量。 四、口服降血糖藥物 Ⅱ型糖尿病人單純飲食控制未能有效地使血糖和代謝途徑保持正常時(shí)可采用口服降血糖藥物，尤其血糖經(jīng)常低于13.9mmol/L(250mg/dl)者。有人主張可以與胰島素ZL合用。一種口服降血糖藥物無效或失效時(shí)可以SY另外一種，也許會(huì)有效?？诜笛撬幬镌诜脭?shù)月或數(shù)年后因各種原因出現(xiàn)繼發(fā)性失效，應(yīng)換用其他口服降血糖藥物。Ⅱ型糖尿病中，約10－20％對(duì)口服降血糖藥物無效，需用胰島素ZL。常用口服和血糖藥物有下面兩類： （一）磺脲類降血糖藥物 系磺在酰脲基化合物，可以促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島，此外還通過影響胰島外的一些途徑如受體和受體后過程降低血糖。如使用不當(dāng)，則可能死亡于心臟意外和低血糖等。適應(yīng)證①大部份Ⅱ型糖尿病；②體重正常或偏低者；③尚保持一定的胰島β細(xì)胞功能。非適應(yīng)證或禁忌證①Ⅰ型糖尿病；②并發(fā)急性代謝紊亂如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，非酮癥性高滲性昏迷等；③嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激情況；④嚴(yán)重肝、腎功能不全、影響藥物動(dòng)力學(xué)者；⑤妊娠期（有致畸危險(xiǎn)和引起胎兒和新生兒低血糖）。副作用有①低血糖反應(yīng)，發(fā)作較胰島素緩慢，但持續(xù)時(shí)間可長達(dá)1－5天，可致死亡；②繼發(fā)性失效，多在用藥1月至數(shù)年后出現(xiàn)。換用其其磺脲類藥物仍可能有效；③少數(shù)病人有消化道反應(yīng)和過敏反應(yīng)如皮疹等；④偶有發(fā)生YZ現(xiàn)象。 常用的口服降血糖藥物有①優(yōu)降糖，特點(diǎn)為作用強(qiáng)，主要影響胰島素分泌的β相。吸收量約40％，血中高峰時(shí)限2－4小時(shí)，血中平均半減期4.8小時(shí)。劑量2.5－15mg/d。②氯磺丙脲（特泌胰），作用強(qiáng)，低血糖反應(yīng)較多見。由于作用時(shí)間長，可能出現(xiàn)積累現(xiàn)象。作用Z強(qiáng)時(shí)間為8－10小時(shí)，血中半衰期為30－36小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為22－65小時(shí)，在10－14天內(nèi)100％由腎臟排出。劑量250－500mg，每晨1次口服。③糖適平（糖腎平），現(xiàn)在市場上唯yi主要由肝、膽清除的口服降血糖藥物，適用于合并腎臟功能障礙的患者。作用Z強(qiáng)時(shí)間2－3小時(shí)，主要副作用除過敏性皮炎和低血糖外，有致畸危險(xiǎn)，故孕婦禁用。因影響緊張和注意力集中，故不能用于汽車司機(jī)等從業(yè)人員。常用劑量為45－90mg/d ，Z高可達(dá)120mg/d，分次服用。④達(dá)美康主要作用于胰島素分泌的α相，而且胰島外作用較明顯，抗血凝作用較強(qiáng)。Z強(qiáng)作用時(shí)間2－6小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間24小時(shí)，主要由腎排出。劑量40－320mg/d，早、午分服。低血糖反應(yīng)較罕見，而且較輕。⑤美吡達(dá)（美尼達(dá)），除對(duì)β細(xì)胞作用外，胰島外作用較強(qiáng)。無積累現(xiàn)象，低血糖反應(yīng)較短暫?？梢訷Z血小板凝集現(xiàn)象，有溶纖作用。Z強(qiáng)作用時(shí)間1－2.5小時(shí)，在diyi天內(nèi)由腎排出97％。副作用除前述外，偶有頭疼、眩暈、乏力等，劑量5－30 mg/d，分1－3次口服。⑥克糖利，除使胰島素分泌量增加外，可以減少胰高血糖素分泌，改善微循環(huán)，減少紅細(xì)胞粘連等，吸收量約95％。副作用同前，可以使體重增加，但低血糖反應(yīng)輕。劑量為12.5-100mg/d ，每晨口服，必要時(shí)午餐前加服12.5-37.5mg。 （二）雙胍類降血糖藥物 作用機(jī)制不完全清楚，已知可以減少葡萄糖的吸收，促進(jìn)葡萄糖酵解和增強(qiáng)胰島素的作用，由于其副作用（乳酸酸中毒）死亡率高，又不能使葡萄糖代謝途徑恢復(fù)正常，故在有的國家已被禁止使用。國內(nèi)使用的苯乙雙胍（降糖靈），劑量為25－150mg/d，由肝分解，作用持續(xù)8－12小時(shí)。適應(yīng)證：①Ⅱ型糖尿病人，尤其肥胖者；②對(duì)Ⅰ型糖尿病人可能有輔助ZL作用，非適應(yīng)證或禁忌證：①嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；②合并急性代謝性合并癥如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，非酮癥高滲性昏迷等。③合并缺氧狀態(tài)者，如心力衰竭，肺氣腫、休克等；④合并嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)者。⑤妊娠。副作用：①在老年人和腎功能障礙時(shí)易發(fā)生乳酸酸中毒。②消化道反應(yīng)如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。③部份病長期服用后感倦怠、乏力、體重減輕、頭疼、頭暈等。④心血管死亡率較高。 五、胰島素ZL 胰島素按作用時(shí)間可分成不同類型（表7－2－6） 胰島素劑量必須個(gè)體化， 差異非常懸殊。約每3－5天調(diào)整一次。開始時(shí)普通胰島素約20u/d，分三次餐前注射。在腎糖閾較穩(wěn)定的病人可以用餐前尿糖陽性程度估計(jì)胰島素劑量，每“＋”約用4u胰島素，以后按LX進(jìn)行調(diào)整。為了防止餐后高血糖，一般每餐前15－45分鐘鐘皮下注射，如果病人胰島功能很差，不能維持基礎(chǔ)性胰島素分泌，則應(yīng)加用長效胰島素或晚10－12時(shí)間再增加一次胰島素注射。以保持黎明時(shí)血糖維持在正常范圍。 近來使用高純度的單組峰型胰島素和半合成人胰島素以減少抗胰島素抗體，其作用時(shí)間較普通胰島素稍提早。改變胰島素肽鏈中氨基酸排列次序制成超速作用的胰島素，可以在進(jìn)餐后再注射。則劑量按進(jìn)餐量靈活掌握。也可以用改變氨基酸排列次序的方法改變胰島素等電點(diǎn)，延遲吸收，即不含附加蛋白的穩(wěn)定的長效胰島。另外國外已有胰島素滴鼻劑型，吸收欠穩(wěn)定。 表7－2－6 幾種胰島素制劑及其作用時(shí)間 作用類別 注射 途徑 作用時(shí)間*（小時(shí)） 注射時(shí)間 開始 Z強(qiáng) 持續(xù) SX 普通（正規(guī)）胰島素 （regular insulin） 靜脈 皮下 即刻 1/2～1 1/2 2～4 2 6～8 按病情需要餐前1/2小時(shí)，一日3～4次 鋅結(jié)晶胰島素 （crystallini zincinsulin） 靜脈 皮下 即刻 1/2～1 1/2 4～6 2 6～8 按病情需要餐前1/2小時(shí)，一日3～4次 半慢胰島素鋅懸液 （semlentc insalin） 皮下 1～2 4～6 12～16 同上，一日2～3次 中效 慢胰島素鋅懸液 （lentc insulin） 皮下 2～3 8～12 18～24 早餐（晚餐）前1小時(shí)，一日1～2次 中性魚精蛋白鋅胰島素 （neutral protamine Hagedone，NPH) 皮下 3～4 8～12 18～24 同上 長效 特慢胰島素鋅懸液 （ultralente insulin） 皮下 5～7 16～18 30～36 早餐或晚餐1小時(shí)，一日1次 魚精蛋白鋅胰島素 （protamine zinc insulin） 皮下 3～4 14～20 24～36 同上 *作用時(shí)間僅供參考，因受胰島素吸收

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  蓅蒗漢007 2007-04-07 00:00:00

  糖尿病是一組以高血糖為特征的內(nèi)分泌一代謝疾病。其特點(diǎn)為由于胰島素的或相對(duì)不足和靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和水的代謝紊亂。 糖尿病發(fā)病率較高，我國一般人群發(fā)病率為1－2％，老年人發(fā)病率更較高。解放以來隨人民生活水平的提高，而日漸增多，城市居民解放前低于1％（北京），現(xiàn)在為1－2％，40歲以上者為3－4％，個(gè)別報(bào)告退休干部可達(dá)12％。農(nóng)村及山區(qū)低于城市。西方工業(yè)國家的發(fā)病率為2－4％。早期糖尿病沒有明顯的臨床癥狀，不易覺察，在我國與西方工業(yè)國家都有大量的糖尿病人未能獲得及時(shí)診斷和ZL。由于糖尿病的并發(fā)癥很多，目前也缺乏有效的預(yù)防措施，如任其發(fā)展，將成為不可逆性的改變，可導(dǎo)致患者病殘或死亡，因此，對(duì)提高糖尿病的認(rèn)識(shí)，重視早期診斷，有效預(yù)防和ZL并發(fā)病是當(dāng)今值得重視的問題。 糖尿病分型 據(jù)1980年世界衛(wèi)生組織日內(nèi)瓦會(huì)議決定，糖尿病分型表表7－2－1。 為了便于查閱文獻(xiàn)，避免對(duì)糖尿病分類名詞的混亂，把基本相近的過去沿用名詞列表如下（7－2－2）。 表7－2－1 糖尿病及其它類糖耐量異常的分類 一、臨床類型 （一）糖尿病 胰島素依賴型糖尿病（即Ⅰ型糖尿?。? 非胰島素依賴型糖尿病（即Ⅱ型糖尿?。? 非肥胖 肥胖 營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病 其它類型，包括伴有其它情況和綜合征的糖尿病 （1）疾病；（2）內(nèi)分泌疾??；（3）藥源性或化學(xué)物引起者， （4）胰島素或其它受體異常；（5）某些遺傳綜合征；（6）其它 （二）葡萄糖耐量異常 非肥胖 肥胖 伴有其它情況或綜合征，同上述其它類型 （三）妊娠期糖尿病* 二、統(tǒng)計(jì)學(xué)危險(xiǎn)性類型（糖耐量正常） （一）曾有糖耐量異常** （二）具有糖耐量異常的潛在可能*** *妊娠期糖尿病系指在妊娠時(shí)才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在內(nèi)。妊娠期糖尿病人分娩后的轉(zhuǎn)歸不盡相同，須重新檢查確定。大部分病人（約70％）在分娩后糖耐量恢復(fù)正常，可列入“曾有糖耐量異?！鳖愋?，小部分病人分娩后仍有糖尿病或糖耐量異常。 **過去曾有糖耐量異?；蛉焉锲谔悄虿』蛱悄虿?，自然或ZL后恢復(fù)，糖耐量已正常。 ***以前命名為糖尿病傾向，無糖耐量異常或糖尿病史。 表7－2－2 糖尿病分類名稱對(duì)照 現(xiàn)用分類名稱 過去沿用分類名稱 胰島素依賴型糖尿病 青少年發(fā)病型糖尿病 非胰島素依賴型糖尿病 成人發(fā)病型糖尿病，青少年的成人發(fā)病型糖尿?。∕ODY） 其它類型 繼發(fā)性糖尿病 葡萄糖耐量異常 無癥狀糖尿病，化學(xué)性糖尿病，亞臨床糖尿病* 妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病 曾有耐糖量異常 隱性糖尿病，糖尿病前期 具有糖耐量異常的潛在可能 糖尿病傾向，糖尿病前期 *其中一部分系非胰島素依賴型糖尿病。 以上分類只表示臨床類型，不提示病因和發(fā)病機(jī)制的區(qū)別，而且非胰島素依賴型有轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素依賴型的可能。有部分病人難于區(qū)分。臨床對(duì)兩型糖尿病的鑒別見表（7－2－3） 7－2－3 胰島素依賴型與非胰島素依賴型糖尿病的鑒別 胰島素依賴型糖尿病 非胰島素依賴型糖尿病 一、主要條件 血漿胰島素 明顯減少 輕度減少，正?；蚱? 胰島素釋放試驗(yàn) 反應(yīng)低下或無反應(yīng) 呈延遲反應(yīng) 抗胰島素現(xiàn)象 偶見，與抗體有關(guān) 經(jīng)常，與胰島素受體或受體后缺陷有關(guān) 二、次要條件 發(fā)病年齡 多＜30歲 多＞40歲 病情 急，重 慢，輕 體重 多消瘦 多肥胖 發(fā)病率 約0.2％ 約2.0% 酮癥 常見 罕見 合并癥 以感染和代謝紊亂為主 以慢性合并癥為主 血抗胰島細(xì)胞抗體 多陽性 多陰性 口服降血糖藥 經(jīng)常無效 多有效 胰島素ZL 均需要 僅約25％病人需要 病因及發(fā)病機(jī)制 糖尿病是復(fù)雜的，經(jīng)常為多種因素共同作用引起發(fā)病。 一、遺傳 在部分糖尿病人中明確有遺傳因素影響發(fā)病，例如在雙胎中一例發(fā)生糖尿病，另一例有50％的機(jī)會(huì)發(fā)病。如為單卵雙胎，則多在同時(shí)發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，假如父或母患非胰島素依賴型糖尿病，子女發(fā)病的危險(xiǎn)率約為10－5％，如父母均患非胰島素依賴型糖尿病，則子女的發(fā)病危險(xiǎn)率更高。如一兄弟發(fā)生非胰島素依賴型糖尿病，則其他兄弟的發(fā)病危險(xiǎn)率為10－15％。但胰島素依賴型糖尿病人的子女中非胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病率并不高于一般人群。 已證實(shí)胰島素依賴型糖尿病與特殊的HLA有關(guān)，危險(xiǎn)性高的有DR3；DR4；DW3；DW4；B8；B15等。 現(xiàn)在多認(rèn)為部分糖尿病系多基因遺傳疾病，不是由某個(gè)基因決定的，而是基因量達(dá)到或超過其閾值時(shí)才有發(fā)病的可能。 二、病毒感染 許多糖尿病發(fā)生于病毒感染后，例如風(fēng)疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒等，可能與病毒性胰島炎有關(guān)。當(dāng)然是每例病毒性感染均發(fā)生糖尿病。 三、自家免疫 部分糖尿病人血清中發(fā)現(xiàn)抗胰島β細(xì)胞抗體，給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物注射抗胰島β細(xì)胞抗體可以引起糖耐量異常，病理檢查也可看到胰島中有淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞的浸潤等現(xiàn)象。也有報(bào)導(dǎo)在胰島素依賴型糖尿病發(fā)病早期用免疫YZZL可得到良好效果，甚至“痊愈”。 四、繼發(fā)性糖尿病 如破壞了大部分胰島組織的為和纖維束性變，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、功能性垂體腺瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤等均可引起繼發(fā)性糖尿病，即癥狀性糖尿病。長期服用雙氫克尿塞、皮質(zhì)激素、腎上腺能藥物等均可能導(dǎo)致或促使糖尿病加重。某些遺傳性疾病如下Turner綜合征等也容易合并糖尿病。 五、其它誘因 （一）飲食習(xí)慣 與高碳水化合物飲食無明顯關(guān)系，而與食物組成相有關(guān)，如精制食品及蔗糖可使糖尿病的發(fā)病率高。由流行病學(xué)分析，高蛋白飲食與高脂飲食可能是更重要的危險(xiǎn)因素。 （二）肥胖 主要與非胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病有關(guān)，肥胖是食物的熱量超過機(jī)體的需要所致。過量進(jìn)食可引起高胰島素血癥，而且肥胖者胰島素受體數(shù)量減少，可能誘發(fā)糖尿病。 病理 胰島β細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞核深染，胞漿稀少呈脫顆?，F(xiàn)象。α細(xì)胞相對(duì)增多，胰島內(nèi)毛細(xì)血管旁纖維組織增生，嚴(yán)重的可見廣泛纖維化，血管內(nèi)膜增厚，胰島素依賴型糖尿病人常明顯的胰島病理改變，β細(xì)胞數(shù)量可只有正常的10％，非胰島素依賴型糖尿病人胰島病變較輕，在光學(xué)顯微鏡下約有1／3病例沒有組織學(xué)上肯定病變，在胰島素依賴型糖尿病的早期，約50－70％病例在胰島及周圍可見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，稱為“胰島炎”。 約70％糖尿病患者全身小血管和微血管出現(xiàn)病變，稱為糖尿病性微血管病變。常見于視網(wǎng)膜、腎、心肌、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織。基本病變是PAS陽性物質(zhì)沉著于內(nèi)皮下引起微血管基底膜增，此病變具有較高的特異性，糖尿病人的大、中動(dòng)脈、包括腦動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和心表動(dòng)脈。因同樣病變亦可見非糖尿病人，故缺乏特異性。 糖尿病性神經(jīng)病變多見于病程較長和病情控制不良患者，末稍神經(jīng)纖維呈軸變性，繼以節(jié)段性彌漫性脫髓鞘改變，神經(jīng)營養(yǎng)血管亦可出現(xiàn)微血血病變，病變有時(shí)累及神經(jīng)根，椎旁交感神經(jīng)節(jié)、脊髓、顱神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)，感染神經(jīng)損害比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害明顯。 肝臟脂肪沉著和變性，嚴(yán)重時(shí)呈類似肝硬化改變。心肌由混濁腫脹，變性發(fā)展為彌漫性纖維化。 臨床表現(xiàn) 早期非胰島素依賴型糖尿病人沒有癥狀，多于健康檢查，普查或診治其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織資助在ZG東北大慶地區(qū)普查及3年后復(fù)查資料，約80％糖尿病人在普查前未被發(fā)現(xiàn)和處理，椐日本統(tǒng)計(jì)約有25％新診斷的糖尿病人已有腎臟功能改變，提示已非甲期病例。 一、胰島素依賴型糖尿病 發(fā)病急、常突然出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦明顯。有明顯的低胰島素血癥和高胰高糖素血癥，臨床易發(fā)生酮癥酸中毒，合并各種急慢性感染。部分病人血糖波動(dòng)大，經(jīng)常發(fā)生高血糖和低血糖，ZL較困難，即過去所謂的脆性糖尿病。不少患者可突然出現(xiàn)癥狀緩解，部份病人也恢復(fù)內(nèi)源性胰島素的分泌，不需要和僅需要很小劑量胰島紗ZL。緩解期可維持?jǐn)?shù)月至2年。強(qiáng)化ZL可以促進(jìn)緩解。復(fù)發(fā)后仍需胰島素ZL。 二、非胰島素依賴型糖尿病 多尿和多飲較輕，沒有顯著的多食，但疲倦、乏力、體重下降?；颊叨嘁月院喜Y而就診，如視力下降、失明、肢端麻木、疼痛、心前區(qū)疼、心力衰竭、腎功衰竭等，更多的病人是在健康檢查或因其他疾病就診中被發(fā)現(xiàn)。 三、繼發(fā)性糖尿病 多以原發(fā)病臨床表現(xiàn)為主。 四、慢性合并癥的臨床表現(xiàn) （一）心血管疾病變 糖尿病性心臟病的特點(diǎn)為典型的心絞痛（持續(xù)時(shí)間長、疼痛較輕、擴(kuò)冠藥無效），心肌梗死多為無痛性和頑固性心衰。肢端壞疽。腦血管疾病的發(fā)生率也較高，均為糖尿病死亡的重要因素。 （二）腎臟病變 由于腎小球系和基底增厚，早期腎小球?yàn)V過率和血流量增加，以后即逐漸明顯下降。出現(xiàn)間斷性蛋白尿，發(fā)現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，低蛋白血癥，浮腫，氮質(zhì)血癥和腎功衰竭。正常的腎糖閾為保證血糖不致嚴(yán)重升高，如果血糖經(jīng)常能超過28mmol/L(504mg/dL)則提示必然有性或暫時(shí)性腎臟損害，在現(xiàn)在的條件下，進(jìn)行性的腎臟病變是難于逆轉(zhuǎn)的。 （三）神經(jīng)病變 多見于中年以上患者，約占糖尿病人數(shù)的4-6%，用電生理學(xué)檢查，則可發(fā)現(xiàn)60％以上的糖尿病人均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)病變。臨床可見周圍神經(jīng)病變（包括感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)），脊髓病變，（包括脊髓性肌萎縮、假性脊髓癆、肌萎縮側(cè)索硬化綜合征；后側(cè)索硬化綜合征、脊髓軟化等）、腦部病變（如腦血管病、腦軟化等）。及時(shí)而有效的ZL糖尿病往往對(duì)神經(jīng)病變有良好的影響，但有時(shí)，即使在糖尿病控制比較滿意的情況下，糖尿病性神經(jīng)病變?nèi)匀豢赡馨l(fā)生和發(fā)展。 （四）眼部并發(fā)癥 較多見，尤其病程在10年以上者，發(fā)病率超過50％，而且多較嚴(yán)重，如視網(wǎng)膜病變有微血管瘤、出血、滲出、新生血管、機(jī)化物增生，視網(wǎng)膜剝脫和玻璃體出血等。其他包括結(jié)膜的血管改變、虹膜炎、虹膜玫瑰疹、調(diào)節(jié)肌麻痹、低眼壓、出血性青光眼、白內(nèi)障、一過性屈光異常、視神經(jīng)病變、眼外肌麻痹等，多呈緩慢進(jìn)展，少數(shù)病人進(jìn)展迅速，在短期內(nèi)失明。良好的控制糖尿病有延緩眼部合并癥發(fā)生和發(fā)展的可能性。 （五）其他 因組織缺氧引起皮下血管擴(kuò)張，致面色潮經(jīng)。由于小動(dòng)脈和微血管病變，經(jīng)常有皮下出血和瘀斑。供血不良的部位可以出現(xiàn)紫癜和缺血性潰瘍，有劇疼，多見于足部。神經(jīng)性營養(yǎng)不良也可以影響關(guān)節(jié)，即Charcot關(guān)節(jié)，好發(fā)于下肢各關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)可有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血糖 動(dòng)脈血，微血管血和靜脈血葡萄糖水平有0-1.1mmul/L(0-20mg)差別，餐后更明顯，一般以靜脈血為準(zhǔn)。由于紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖水平較低，故全血葡萄糖值較血漿或血清葡萄糖值約低15％。測定方法以特異性葡萄糖氧化酶法為可靠，空腹靜脈血血漿葡萄糖正常濃度為3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)。以往采用還原法測定，由于血中含有不恒定的非葡萄糖性還原物質(zhì)，故測定結(jié)果值偏高。血中葡萄糖氧化酶在室溫中每小時(shí)可使血葡萄糖濃度下降約0.9mmol/L(17mg/dl)，故采血后標(biāo)本應(yīng)立即測定或制成去蛋白液低溫保存。 空腹血糖 若胰島素分泌能力不低于正常的25％，空腹血糖多為正常或輕度升高，故多次空腹血糖高于7.7mmol/L(140mg/dL)可以診斷糖尿病，但空腹血糖正常不能排除糖尿病。 餐后2小時(shí)血糖一般作為糖尿病控制情況的監(jiān)測，如果高于11.1mmol/L(200mg/dl)可以診斷糖尿病，如果僅9.5mmol/L(190mg/dl)應(yīng)進(jìn)行糖耐量檢查以明確診斷。 二、尿糖 正常人的腎糖閾約為8.9mmol/L(160mg/dl)但有個(gè)體差異，僅尿糖陽性不能確診糖尿病。非胰島素依賴型糖尿病人空腹尿糖經(jīng)常為陰性，故為初步篩選糖尿病，應(yīng)測餐后3小時(shí)尿糖。如果還原法測定應(yīng)注意假陽性，例如服用水楊酸鹽、水合氯醛、維生素C等藥物以后。 三、糖耐量試驗(yàn) 口服法（CGTT）為確診糖尿病的重要方法，正規(guī)試驗(yàn)步驟為先測空腹血糖，以后口服葡萄糖75g(12歲以下為1.75g/kg)，服糖后1，2，3小時(shí)重復(fù)測血糖。據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)意見，任何時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)和／或空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)即可診斷糖尿病。為了糖耐量試驗(yàn)的結(jié)果可靠，應(yīng)注意①試驗(yàn)前必須禁食10－16小時(shí)。②試驗(yàn)前一周必須進(jìn)食適當(dāng)熱量和碳水化合物飲的食。③試驗(yàn)應(yīng)在上午7－11時(shí)之間進(jìn)行。④Z少試驗(yàn)前8小時(shí)開始禁煙、酒、咖啡及興奮性藥物。⑤試驗(yàn)期間盡量安靜休息。⑥禁用影響糖代謝藥物。⑦各種急慢性疾病均有不同程度的影響，判斷測定結(jié)果時(shí)必須考慮。⑧在服糖后動(dòng)脈血糖比靜脈血糖升高快、恢復(fù)漫，約3小時(shí)后動(dòng)、靜脈血糖逐漸一致，其峰值較靜脈血高約1.1-3.9mmol/L(20-70mg/dl)，附表7－2－4。 表7－2－4 世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷暫行標(biāo)準(zhǔn) 血糖值mmol/L(mg/dl) 靜脈全血靜脈血漿 糖尿病 空腹 ≥6.7(120) ≥7.8(140) 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí) ≥10.0（180） ≥11.1(00) 葡萄糖耐量異常 空腹 ＜6.7(120) ＜7.8(140) 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí) ≥6.7(1200－<10.0(180) ≥7.8(140)－<11.1(200) 靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）為一種非生理性的檢查方法，故除嚴(yán)重胃腸功能紊亂者外一般不采用，方法：按0.5g/kg劑量配成50％葡萄液在2－4分鐘內(nèi)靜脈注射響畢。如果兩小時(shí)內(nèi)靜脈血糖不能下降到正常范圍則顯示葡萄糖耐量減低。 四、糖化蛋白測定 包括糖化血紅蛋白及糖化白蛋白等，直接反映慢性合并癥的發(fā)生趨熱，其意義超過多次連續(xù)血糖測定。廣泛應(yīng)用于診斷和ZL的監(jiān)測。糖化血紅蛋白顯示3個(gè)月平均血糖情況，糖化血清蛋白顯示3周平均血情況。 五、胰島素釋放試驗(yàn) 步驟及注意事項(xiàng)與糖耐量試驗(yàn)相同，目的為了解胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖負(fù)荷反應(yīng)能力，胰島素依賴型糖尿病空腹胰島素水平低，糖負(fù)荷后反應(yīng)弱，峰值的增大未超過空腹值的2.5倍。非胰島素依賴型糖尿病空腹胰島素水平偏低，正常，甚至偏高，糖負(fù)荷后胰島素峰值超過空腹值的2.5倍，但其出現(xiàn)延遲，多在2小時(shí)以后。其胰島素分泌峰值組成以胰島素原為主，生物活性不高。胰島素釋放試驗(yàn)在確定ZL方案時(shí)有指導(dǎo)意義。由于C肽測定的變異量大，限制其實(shí)際應(yīng)用。 六、其他 關(guān)于代謝紊亂方面還應(yīng)進(jìn)行血脂、血?dú)夥治?、血脲氮、肌酐、尿酸、乳酸、?微球蛋白、血液流變學(xué)等測定。 診斷及鑒別診斷 根據(jù)病史，各種慢性合并癥及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷并不困難，應(yīng)下下列疾病相鑒別。 一、腎性糖尿 系腎糖閾過低所致，特點(diǎn)為尿內(nèi)葡萄糖陽性但不伴有高血糖，而且沒有明顯能量代謝障礙或紊亂。約占尿糖陽性者的1％。多為遺傳性基因異常疾病，可能并有氨基酸尿。肝豆?fàn)詈俗冃?、某些重金屬（如錫、鎘、鈾等）中毒，及來蘇、硝苯所致腎小管損害時(shí)也可以出現(xiàn)糖尿。 二、滋養(yǎng)性糖尿 在少數(shù)“健康人”、甲狀腺功能亢進(jìn)者、肝臟疾病、胃腸短路術(shù)后的病人，在進(jìn)食大量碳水化合物，尤其單糖和雙糖后，由于吸收過快，可能出現(xiàn)短暫的糖尿。與糖尿病的鑒別診斷在于糖耐量試驗(yàn)空腹血糖正常，半小時(shí)和1小時(shí)血糖濃度超過正常，但2小時(shí)以后血糖正常。 三、其他糖尿 多為先天性異常或進(jìn)食果糖或半乳糖過多，可致果糖尿或半乳糖糖尿，還原法尿糖試驗(yàn)呈陽性，而葡萄氧化酶法測定則呈陰性。 ZL 一、目的 在現(xiàn)在條件下糖尿病基本上是不能根治的，ZL的目的為盡可能長的保持無合并癥及相對(duì)正常的生活。為此，除爭取使血糖在全部時(shí)間內(nèi)維持在正常范圍，并應(yīng)使代謝途徑恢復(fù)正常。病情得到良好控制的基本標(biāo)準(zhǔn)為空腹和餐后血糖正?；蚪咏?；糖化血紅蛋白和糖化血清蛋白正常；血脂正常；血液流變學(xué)指標(biāo)正常；沒有急性代謝性合并癥；體重穩(wěn)定。保持較正常的生活和工作能力。 二、一般ZL 教育病人正確地認(rèn)識(shí)及對(duì)待疾病，積極配合ZL。早期糖尿病人多沒有明顯的臨床癥狀。故感覺不到ZL的迫切性，以致不肯堅(jiān)持ZL，但是如果發(fā)生了慢性合并癥將是不可逆性病變，甚至難以控制其發(fā)展，所以要教育病人了解在發(fā)病早期就應(yīng)堅(jiān)持ZL的重要意義。 教會(huì)病人掌握自我監(jiān)測手段，能正確地調(diào)整飲食和使用藥物。會(huì)處理藥物的不良反應(yīng)。如低血糖反應(yīng)等，使病人能在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和ZL，以爭取較好的予后。 三、飲食控制的 糖尿病人需要和正常人相等的熱量和營養(yǎng)，但是由于糖尿病人有代謝紊亂和機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，需要依靠人為的體外調(diào)節(jié)，故應(yīng)給予恒量飲食和相對(duì)恒定的藥物，以保持代謝的正常進(jìn)行和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 （一）總熱量 每日需要總熱量與體重和工作性質(zhì)有關(guān)，（詳見附表7－2－5）但個(gè)體差異很大，應(yīng)以保持體重穩(wěn)定于理想范圍，維持正常工作和生活能力為準(zhǔn)，定期檢查，及時(shí)調(diào)整?？梢詤⒖几奖?－2－5。 表7－2－5 糖尿病人食物總熱量（KJ／Kg-d）與體型的關(guān)系 [質(zhì)量指數(shù)（BMI）＝體重（Kg）/身高（M）2] 重體力勞動(dòng) 中等體力勞動(dòng) 輕體力勞動(dòng) 臥床休息 消瘦（BMI＜20） 188～209 167 146 83～104 正常（BMI20～25） 167 146 125 62～83 肥胖（BMI＞25） 146 125 83～104 62 附表為男性糖尿病人所需總熱量，女性酌減10％，55歲以上病人由于體力活動(dòng)減少，總熱量也相應(yīng)減少10－25％。以體重和體力變化趨勢做為Z后調(diào)整的主要因素。 （二）碳水化合物 應(yīng)占總熱量的65％左右，忌單糖和雙糖，應(yīng)含各種聚糖8－10g/d。吸收過快的碳水化合物血糖峰值出現(xiàn)早期而集中，不利于控制，吸收過慢，尤其糖尿病人胃排空時(shí)間延長，將使餐后晚期血糖升高，可以用嗎丁啉或Cisaprid以促進(jìn)胃排空，并使用較長作用的降血糖藥物為宜。如飲食中碳水化合物過低，將減低胰島β細(xì)胞的貯備功能，對(duì)病人不利。 （三）蛋白質(zhì) 應(yīng)在體重0.7g/kg/d左右為宜，雖然糖尿病人多呈負(fù)氮平衡，而且經(jīng)常由腎臟丟失蛋白質(zhì)，但如大量增加食物中的蛋白質(zhì)，將損傷腎臟，非常不利。故對(duì)早期糖尿病人應(yīng)注意控制食物中的蛋白質(zhì)，甚至在腎丟失大量蛋白質(zhì)時(shí)也應(yīng)慎補(bǔ)過量蛋白質(zhì)。應(yīng)以動(dòng)物蛋白為主，植物蛋白由于氨基酸比例與機(jī)體所需的蛋白質(zhì)不完全相同，故利用不全，廢物的排除出將增加機(jī)體，尤其腎臟的負(fù)擔(dān)，有害無利。 （四）脂肪 總熱量中除碳水化合物和蛋白質(zhì)外，均由脂肪提供，ZG人飲食習(xí)慣脂肪量約在0.5kg/kg/d左右，脂肪過多有生酮趨勢。由于機(jī)體代謝紊亂，自身調(diào)節(jié)能力差，故脂肪中應(yīng)含總量25％以上的不飽和脂肪酸，膽固醇應(yīng)盡可有減低。 （五）飲食計(jì)數(shù)法 以往主張精細(xì)計(jì)算食物組成，按碳水化合物和蛋白質(zhì)每g產(chǎn)熱能約為16.7Kj(4.5大卡，脂肪每g產(chǎn)熱約為32.6Kj(9.0大卡)。按食物成份表計(jì)算每日食物組成。此方法較科學(xué)，但仍有很多不足處，如富強(qiáng)粉、標(biāo)準(zhǔn)粉均為面粉，但組成差別很大，出產(chǎn)地不同也有差異，同為碳水化合物，魔芋中主要為聚糖，甘蔗中主要為蔗糖，其對(duì)糖尿病的影響完全不同。另外，即使患者是科學(xué)工作者，也不可能每天嚴(yán)格計(jì)量執(zhí)行。一般按計(jì)算基本固定主食量，在相對(duì)穩(wěn)定后調(diào)整付食，使付食品種富于變化，滿足生活要求，定期根據(jù)血糖、尿糖變化、體重和工作生活能力進(jìn)行調(diào)整。 許多國家利用當(dāng)?shù)厥称肪幹剖称坊Q表，甜味劑可以用甜菊甙，糖精不易過多。 應(yīng)注意本民族飲食和粗加工食品為宜，可以吃含單糖或雙糖不多但富于果膠的水果，如蘋果、梨等、但不宜過量。 四、口服降血糖藥物 Ⅱ型糖尿病人單純飲食控制未能有效地使血糖和代謝途徑保持正常時(shí)可采用口服降血糖藥物，尤其血糖經(jīng)常低于13.9mmol/L(250mg/dl)者。有人主張可以與胰島素ZL合用。一種口服降血糖藥物無效或失效時(shí)可以SY另外一種，也許會(huì)有效?？诜笛撬幬镌诜脭?shù)月或數(shù)年后因各種原因出現(xiàn)繼發(fā)性失效，應(yīng)換用其他口服降血糖藥物。Ⅱ型糖尿病中，約10－20％對(duì)口服降血糖藥物無效，需用胰島素ZL。常用口服和血糖藥物有下面兩類： （一）磺脲類降血糖藥物 系磺在酰脲基化合物，可以促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島，此外還通過影響胰島外的一些途徑如受體和受體后過程降低血糖。如使用不當(dāng)，則可能死亡于心臟意外和低血糖等。適應(yīng)證①大部份Ⅱ型糖尿??；②體重正?；蚱驼?；③尚保持一定的胰島β細(xì)胞功能。非適應(yīng)證或禁忌證①Ⅰ型糖尿病；②并發(fā)急性代謝紊亂如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，非酮癥性高滲性昏迷等；③嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激情況；④嚴(yán)重肝、腎功能不全、影響藥物動(dòng)力學(xué)者；⑤妊娠期（有致畸危險(xiǎn)和引起胎兒和新生兒低血糖）。副作用有①低血糖反應(yīng)，發(fā)作較胰島素緩慢，但持續(xù)時(shí)間可長達(dá)1－5天，可致死亡；②繼發(fā)性失效，多在用藥1月至數(shù)年后出現(xiàn)。換用其其磺脲類藥物仍可能有效；③少數(shù)病人有消化道反應(yīng)和過敏反應(yīng)如皮疹等；④偶有發(fā)生YZ現(xiàn)象。 常用的口服降血糖藥物有①優(yōu)降糖，特點(diǎn)為作用強(qiáng)，主要影響胰島素分泌的β相。吸收量約40％，血中高峰時(shí)限2－4小時(shí)，血中平均半減期4.8小時(shí)。劑量2.5－15mg/d。②氯磺丙脲（特泌胰），作用強(qiáng)，低血糖反應(yīng)較多見。由于作用時(shí)間長，可能出現(xiàn)積累現(xiàn)象。作用Z強(qiáng)時(shí)間為8－10小時(shí)，血中半衰期為30－36小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為22－65小時(shí)，在10－14天內(nèi)100％由腎臟排出。劑量250－500mg，每晨1次口服。③糖適平（糖腎平），現(xiàn)在市場上唯yi主要由肝、膽清除的口服降血糖藥物，適用于合并腎臟功能障礙的患者。作用Z強(qiáng)時(shí)間2－3小時(shí)，主要副作用除過敏性皮炎和低血糖外，有致畸危險(xiǎn)，故孕婦禁用。因影響緊張和注意力集中，故不能用于汽車司機(jī)等從業(yè)人員。常用劑量為45－90mg/d ，Z高可達(dá)120mg/d，分次服用。④達(dá)美康主要作用于胰島素分泌的α相，而且胰島外作用較明顯，抗血凝作用較強(qiáng)。Z強(qiáng)作用時(shí)間2－6小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間24小時(shí)，主要由腎排出。劑量40－320mg/d，早、午分服。低血糖反應(yīng)較罕見，而且較輕。⑤美吡達(dá)（美尼達(dá)），除對(duì)β細(xì)胞作用外，胰島外作用較強(qiáng)。無積累現(xiàn)象，低血糖反應(yīng)較短暫?？梢訷Z血小板凝集現(xiàn)象，有溶纖作用。Z強(qiáng)作用時(shí)間1－2.5小時(shí)，在diyi天內(nèi)由腎排出97％。副作用除前述外，偶有頭疼、眩暈、乏力等，劑量5－30 mg/d，分1－3次口服。⑥克糖利，除使胰島素分泌量增加外，可以減少胰高血糖素分泌，改善微循環(huán)，減少紅細(xì)胞粘連等，吸收量約95％。副作用同前，可以使體重增加，但低血糖反應(yīng)輕。劑量為12.5-100mg/d ，每晨口服，必要時(shí)午餐前加服12.5-37.5mg。 （二）雙胍類降血糖藥物 作用機(jī)制不完全清楚，已知可以減少葡萄糖的吸收，促進(jìn)葡萄糖酵解和增強(qiáng)胰島素的作用，由于其副作用（乳酸酸中毒）死亡率高，又不能使葡萄糖代謝途徑恢復(fù)正常，故在有的國家已被禁止使用。國內(nèi)使用的苯乙雙胍（降糖靈），劑量為25－150mg/d，由肝分解，作用持續(xù)8－12小時(shí)。適應(yīng)證：①Ⅱ型糖尿病人，尤其肥胖者；②對(duì)Ⅰ型糖尿病人可能有輔助ZL作用，非適應(yīng)證或禁忌證：①嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；②合并急性代謝性合并癥如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，非酮癥高滲性昏迷等。③合并缺氧狀態(tài)者，如心力衰竭，肺氣腫、休克等；④合并嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)者。⑤妊娠。副作用：①在老年人和腎功能障礙時(shí)易發(fā)生乳酸酸中毒。②消化道反應(yīng)如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。③部份病長期服用后感倦怠、乏力、體重減輕、頭疼、頭暈等。④心血管死亡率較高。 五、胰島素ZL 胰島素按作用時(shí)間可分成不同類型（表7－2－6） 胰島素劑量必須個(gè)體化， 差異非常懸殊。約每3－5天調(diào)整一次。開始時(shí)普通胰島素約20u/d，分三次餐前注射。在腎糖閾較穩(wěn)定的病人可以用餐前尿糖陽性程度估計(jì)胰島素劑量，每“＋”約用4u胰島素，以后按LX進(jìn)行調(diào)整。為了防止餐后高血糖，一般每餐前15－45分鐘鐘皮下注射，如果病人胰島功能很差，不能維持基礎(chǔ)性胰島素分泌，則應(yīng)加用長效胰島素或晚10－12時(shí)間再增加一次胰島素注射。以保持黎明時(shí)血糖維持在正常范圍。 近來使用高純度的單組峰型胰島素和半合成人胰島素以減少抗胰島素抗體，其作用時(shí)間較普通胰島素稍提早。改變胰島素肽鏈中氨基酸排列次序制成超速作用的胰島素，可以在進(jìn)餐后再注射。則劑量按進(jìn)餐量靈活掌握。也可以用改變氨基酸排列次序的方法改變胰島素等電點(diǎn)，延遲吸收，即不含附加蛋白的穩(wěn)定的長效胰島。另外國外已有胰島素滴鼻劑型，吸收欠穩(wěn)定。 表7－2－6 幾種胰島素制劑及其作用時(shí)間 作用類別 注射 途徑 作用時(shí)間*（小時(shí)） 注射時(shí)間 開始 Z強(qiáng) 持續(xù) SX 普通（正規(guī)）胰島素 （regular insulin） 靜脈 皮下 即刻 1/2～1 1/2 2～4 2 6～8 按病情需要餐前1/2小時(shí)，一日3～4次 鋅結(jié)晶胰島素 （crystallini zincinsulin） 靜脈 皮下 即刻 1/2～1 1/2 4～6 2 6～8 按病情需要餐前1/2小時(shí)，一日3～4次 半慢胰島素鋅懸液 （semlentc insalin） 皮下 1～2 4～6 12～16 同上，一日2～3次 中效 慢胰島素鋅懸液 （lentc insulin） 皮下 2～3 8～12 18～24 早餐（晚餐）前1小時(shí)，一日1～2次 中性魚精蛋白鋅胰島素 （neutral protamine Hagedone，NPH) 皮下 3～4 8～12 18～24 同上 長效 特慢胰島素鋅懸液 （ultralente insulin） 皮下 5～7 16～18 30～36 早餐或晚餐1小時(shí)，一日1次 魚精蛋白鋅胰島素 （protamine zinc insulin） 皮下 3～4 14～20 24～36 同上 參考資料：http://51qe.cn/pic/30/11/39/006.htm

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  心已逝的男友 2007-04-07 00:00:00

  什么是糖尿?。? 糖尿病這個(gè)名詞大家都聽到過很多遍了。西醫(yī)上管糖尿病叫做甜性的多尿，那么中醫(yī)上管糖尿病叫做消渴，就是消瘦加上煩渴。實(shí)際上糖尿病從醫(yī)學(xué)的角度上來看有這樣一個(gè)定義：它是一個(gè)環(huán)境因素和遺傳因素兩個(gè)因素長期共同作用的結(jié)果。 它是一個(gè)慢性的全身性的代謝性疾病。說到慢性即得了以后好不了，說到全身性即全身各處都受影響，說到代謝性疾病很多代謝紊亂，不止是血糖不好，而且血脂、血壓包括電解質(zhì)、包括急性并發(fā)癥的時(shí)候還有一些酸中毒，水的代謝紊亂、全身代謝紊亂。 它的臨床表現(xiàn)大概包括兩個(gè)方面，一個(gè)就是血糖高、尿糖多造成的三多一少，吃得多、喝得多、排尿多，體重減少。另外一個(gè)就是并發(fā)癥造成的癥狀，如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等。 怎么會(huì)得糖尿??？ 1、感染 感染在糖尿病的發(fā)病誘因中占非常重要的位置，特別是病毒感染是Ⅰ型糖尿病的主要誘發(fā)因素。在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)許多病毒可引起胰島炎而致病，包括腦炎病毒。 心肌炎病毒、柯薩奇B4病毒等。病毒感染可引起胰島炎，導(dǎo)致胰島素分泌不足而產(chǎn)生糖尿病。另外，病毒感染后還可使?jié)摲奶悄虿〖又囟蔀轱@性糖尿病。 2、肥胖 大多數(shù)Ⅰ型糖尿病患者體型肥胖。肥胖是誘發(fā)糖尿病的另一因素。肥胖時(shí)脂肪細(xì)胞膜和肌肉細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)目減少，對(duì)胰島素的親和能力降低、體細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降，導(dǎo)致糖的利用障礙，使血糖升高而出現(xiàn)糖尿病。 3、體力活動(dòng) 我國農(nóng)民和礦工的糖尿病發(fā)病率明顯低于城市居民，推測可能與城市人口參與體力活動(dòng)較少有關(guān)。體力活動(dòng)增加可以減輕或防止肥胖，從而增加胰島素的敏感性，使血糖能被利用，而不出現(xiàn)糖尿病。相反，若體力活動(dòng)減少，就容易導(dǎo)致肥胖，而降低組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，血糖利用受阻，就可導(dǎo)致糖尿病。 4、妊娠 妊娠期間，雌激素增多，雌激素一方面可以誘發(fā)自身免疫，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞，另一方面，雌激素又有對(duì)抗胰島素的作用，因此，多次妊娠可誘發(fā)糖尿病。 5、環(huán)境因素 在遺傳的基礎(chǔ)上，環(huán)境因素作為誘因在糖尿病發(fā)病中占有非常重要的位置。環(huán)境因素包括：空氣污染、噪音、社會(huì)的竟?fàn)幍?，這些因素誘發(fā)基因突變，突變基因隨著上述因素的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的增長而越來越多，突變基因達(dá)到一定程度（即醫(yī)學(xué)上稱之為“閾值”）即發(fā)生糖尿病。 這個(gè)問題就要看病變的程度了，因?yàn)樘悄虿∽慊\統(tǒng)的說是足部的潰瘍，但是從我們專業(yè)的角度講，包括皮膚的潰瘍，包括肌肉、肌腱的損傷，包括炎等等都有，在這種情況下，首先我們要看它到底出現(xiàn)在什么程度、是什么情況。 糖尿病可以ZL嗎？ 一般來說，目前國外國內(nèi)對(duì)糖尿病的分級(jí)是相通的，零級(jí)是沒有破潰的足叫高危足，沒有傷口，也是糖尿病足。從一級(jí)開始一直到五級(jí)為止，從皮膚一直到、骨質(zhì)為止，都是由淺入深的過程。一般認(rèn)為，從零級(jí)到三級(jí)左右，皮膚到肌肉、肌腱這些從ZL上來講，至少在我們空軍醫(yī)院還有一定的把握。如果出現(xiàn)了骨質(zhì)破壞，炎的情況，一般治LX果比較差。因?yàn)槲覀児穷^抗感染的能力是非常強(qiáng)的，如果從片子上看這個(gè)病人的骨頭都破壞了，那么至少有三個(gè)月以上的感染期了，十天八天不可能出現(xiàn)這么大的感染，如果到這么一個(gè)感染程度了，那肯定時(shí)間比較長了，這個(gè)時(shí)候ZL難度比較大。同時(shí)還要根據(jù)感染的部位，感染的面積大小，以及整體情況來綜合考慮這個(gè)腳到底能不能治，是不是需要截肢。因?yàn)樘悄虿〔∪艘坏┏霈F(xiàn)足部的破潰，我們有一句不見得特別合適的話，他的全身整個(gè)好的地方不太多了，他的眼底、心腦血管、腎臟、胃腸系統(tǒng)等等都有很多問題，所以糖尿病足的破潰，實(shí)際上是全身病變的局部表現(xiàn)。這樣的病人來了以后，往往有心衰、腎功能不好，眼底的出血，一系列的其他表現(xiàn)。所以每年我們科為糖尿病足的ZL過程中，都會(huì)有幾例病人，腳還沒有治好之前，因?yàn)樾呐K的問題出現(xiàn)意外了 吃什么藥好? Z新研究: 愈消散8805對(duì)I型及II型糖尿病的LX 糖尿病ZL的目標(biāo) 要有效地ZL糖尿病，必須要先明確糖尿病的ZL目標(biāo)，從而選擇正確的ZL方法，達(dá)到理想的治LX果。糖尿病ZL的目標(biāo)主要有以下幾個(gè)方面： (1)糾正高血糖和高血脂等代謝紊亂，促使糖、蛋白質(zhì)和脂肪的正常代謝。 (2)緩解高血糖等代謝紊亂所引起的癥狀。 (3)FZ酮酸癥中毒等急性并發(fā)癥和FZ心血管、腎臟、眼睛及神經(jīng)系統(tǒng)等慢性病變，延長患者壽命，降低病死率。 (4)肥胖者應(yīng)積極減肥，維持正常體重，保證兒童和青少年的正常生長發(fā)育，保證糖尿病孕婦和妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的順利分娩，維持成年人正常勞動(dòng)力，提高老年糖尿病患者的生存質(zhì)量。 糖尿病ZL之一：心理ZL 很多人認(rèn)為糖尿病的ZL主要是飲食，運(yùn)動(dòng)以及藥物ZL。其實(shí)心理ZL對(duì)糖尿病的控制非常重要。樂觀穩(wěn)定的情緒有利于維持病人內(nèi)在環(huán)境的穩(wěn)定，而焦慮的情緒會(huì)引起一些應(yīng)激激素如腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及胰高血糖素的分泌，從而拮抗胰島素，引起血糖升高，使病情加重。正確的精神狀態(tài)和對(duì)疾病的態(tài)度應(yīng)該是在醫(yī)生正確指導(dǎo)下，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，學(xué)習(xí)FZ糖尿病知識(shí)，通過尿糖和血糖的監(jiān)測，摸索出影響病情的有利和不利因素，掌握自己病情的特點(diǎn)，有堅(jiān)強(qiáng)的信心和毅力，認(rèn)真ZL而不緊張，堅(jiān)持不懈的 進(jìn)行合理的飲食、體力活動(dòng)，勞逸結(jié)合。正確使用藥物使體重、血糖、尿糖、血糖、血脂維持在合理水平。有感染、手術(shù)、重大精神負(fù)擔(dān)時(shí)，要及時(shí)正確處理?？傊?，通過心理ZL的配合，達(dá)到有效的控制和FZ糖尿病的目的。 糖尿病ZL之二：飲食ZL 民以食為天，人不一定每天都運(yùn)動(dòng)，但肯定每天都得吃飯。而飲食對(duì)糖尿病又有直接的影響，所以控制飲食對(duì)糖尿病ZL十分重要。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為：消渴多因嗜酒厚味，損傷脾胃，運(yùn)化失職，消谷耗津，縱欲傷陰而改陰虛燥熱發(fā)為本病。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必素食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴”?！毒霸廊珪吩唬骸跋什?，其為病之肇端，皆膏梁肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之，而貧賤者少有也?！敝赋龇逝终?、生活富裕者多患此病，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)糖尿病的病因相一致。血糖的高低因胰島素的分泌與進(jìn)食物的多少和種類密切相關(guān)，因而飲食療法是各型糖尿病ZL的基礎(chǔ)，無論何種類型的糖尿病，病情輕重或有無并發(fā)癥、采用何種藥物ZL，都應(yīng)該嚴(yán)格進(jìn)行和長期堅(jiān)持飲食控制。 早在50年代以前，中外ZL方案均以低碳水化合物、高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食為主。據(jù)臨床實(shí)踐證明，這種飲食結(jié)構(gòu)對(duì)糖尿病病人的胰島功能并無益處，而高脂肪飲食還會(huì)加重糖尿病病人的血管病變，高蛋白飲食則會(huì)致糖尿病腎病的發(fā)生率。當(dāng)前醫(yī)學(xué)專家則提倡高碳水化合物量，降低脂肪比例，控制蛋白質(zhì)攝入的飲食結(jié)構(gòu)，對(duì)改善血糖耐量有較好的效果，飲食療法的具體內(nèi)容如下： 一、飲食定時(shí)定量 根據(jù)年齡、性別、職業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)體重[（身長-100）×0.9]估計(jì)每日所需總熱量。男性比女性每天所需熱量要高約5%。而年齡大小不同所需熱量也有差異，一般是每公斤體重需要熱量千卡數(shù)為青少年＞中年人＞老年人＞，平均各高5%~10%每公斤體重/日。而不同體力勞動(dòng)者每天消耗能量也不同。輕體力勞動(dòng)者每公斤體重每日消耗30~35kcal熱量；中等體力勞動(dòng)者每公斤體重每天消耗35~40kcal熱量；重體力勞動(dòng)者每公斤體重每天需40kcal以上熱量。一般來說，孕婦、乳母、營養(yǎng)不良者及消耗性疾病應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使病人體重保持正常體重的5%左右，?？墒共∏榈玫綕M意控制。 二、合理調(diào)整三大營養(yǎng)素的比例 飲食中糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素的比例，要合理安排和調(diào)整。既達(dá)到ZL疾病的目的，又要滿足人體的生理需要。目前，美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）主張：糖尿病病人飲食中碳水化合物應(yīng)占總熱量的55%~60%；蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)超過每日總熱量的15%。以每日每公斤體重0.8~1.2g為宜。發(fā)育期的青少年及孕婦、乳母或特殊職業(yè)者及其它合并癥的病人可酌加至1.5g左右；每日脂肪攝入總量不能超過總熱量的30%，以每日每公斤體重0.6~1g為好，如肥胖病人，尤其有血脂過高或有動(dòng)脈硬化者，脂肪攝入量應(yīng)視具體情況進(jìn)行調(diào)整。 三、飲食計(jì)算及熱量計(jì)算 供給機(jī)體熱能的營養(yǎng)素有3種：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物。其中碳水化合物和蛋白質(zhì)每克可供熱能4kcal(1kcal=4.184kj)，脂肪每克供熱能9kcal(37.74kj)。糖尿病病人可據(jù)其勞動(dòng)強(qiáng)度將每人每天需要的總熱量（kcal)按照碳水化合物占69%、蛋白質(zhì)占15%、脂肪占25%的比例分配，求出各種成分供給的熱能，再按每克脂肪產(chǎn)熱9kcal，碳水化合物及蛋白質(zhì)每克產(chǎn)熱4千卡換算出供給該病人不同營養(yǎng)成分需要的重量，可一日三餐或四餐。三餐熱量分布為早餐1/5，午餐、晚餐各2/5。四餐熱量分布為早餐1/7，其余三餐各2/7。例如：一個(gè)體重60kg的中等體力勞動(dòng)者，正常體型的成年糖尿病病人，按每日每公斤體重40kcal的熱量計(jì)算，一天總熱量為2400kcal，按以上比例分配即1440kcal熱量來自碳水化合物，360kcal熱量來自蛋白質(zhì)，600kcal來自脂肪。提供這些熱量需供給360g碳水化合物，90g蛋白質(zhì)，66g脂肪。 我們強(qiáng)調(diào)通過飲食控制熱量的方法，并不是要求糖尿病患者每天一定要機(jī)械地去計(jì)算，而應(yīng)在掌握這一計(jì)算方法后，每隔一段時(shí)間或體重有較大幅度改變時(shí)計(jì)算一下，制訂出下一階段飲食方案，而少食甜食， 油膩的食品，飲食選擇既有原則但又要力求多樣。 糖尿病ZL之三：運(yùn)動(dòng)ZL 運(yùn)動(dòng)療法是依據(jù)患者的功能情況和疾病特點(diǎn)，利用體育鍛煉FZ疾病、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，幫助患者戰(zhàn)勝疾病，恢復(fù)健康的有效方法。 運(yùn)動(dòng)給身體帶來的好處將在下面列舉的鍛煉法中具體闡述。在 糖尿病的ZL中，運(yùn)動(dòng)療法是一個(gè)重要組成部分，尤其對(duì)于老年患者、肥胖患者更為重要。祖國醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病康復(fù)的重要性，隋代的《諸病源候論》、唐代的《外臺(tái)秘要》都記載了消渴病的體育運(yùn)動(dòng)療法。此后，歷代醫(yī)家皆有論述。 到十八世紀(jì)中葉，國外的一些醫(yī)學(xué)家也開始主張?zhí)悄虿』颊邞?yīng)做適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，并把體力活動(dòng)、飲食控制、注射胰島素列為ZL糖尿病的三大法寶。有些輕型糖尿病患者只堅(jiān)持體育鍛煉并結(jié)合用飲食控制即能達(dá)到康復(fù)。 游泳鍛煉法 1．游泳對(duì)人體健康的好處 游泳不僅同許多體育項(xiàng)目一樣，對(duì)多種慢性疾病有一定的ZL作用，而且還有其獨(dú)特的ZL價(jià)值，其主要原因有以下幾點(diǎn)： （l）游泳是在陽光、空氣、冷水三浴兼并的良好的自然環(huán)境中進(jìn)行的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，從而集中了陽光浴、空氣浴和冷水浴對(duì)人的所有LX。 （2）游泳鍛煉是一種全身性的鍛煉，因而它對(duì)疾病的ZL也是一種綜合性、全身性的ZL。通過游泳鍛煉，可增強(qiáng)人體神經(jīng)系統(tǒng)的功能，改善血液循環(huán)，提高對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，從而能增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)對(duì)疾病的抵抗力，并獲得良好的治LX果。 （3）游泳鍛煉能增強(qiáng)人體各器官、系統(tǒng)的功能，慢性病人通過游泳鍛煉，可增強(qiáng)發(fā)育不健全的器官、系統(tǒng)的功能，使已衰弱的器官、系統(tǒng)的功能得到恢復(fù)和增強(qiáng)，從而使疾病得到ZL。 （4）游泳鍛煉既可陶冶情操、磨煉意志，培養(yǎng)人同大自然搏斗的拼搏精神，又能使病人建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，克服對(duì)疾病畏懼煩惱的消極心理，因而十分有利于健康的恢復(fù)和疾病的ZL。 2．游泳運(yùn)動(dòng)量的掌握 游泳鍛煉，與人們從事的其他體育鍛煉項(xiàng)目一樣，只有科學(xué)地掌握運(yùn)動(dòng)量，才能使每次鍛煉既達(dá)到鍛煉的目的，又不致發(fā)生過度的疲勞和使身體產(chǎn)生不良反應(yīng)。 游泳鍛煉時(shí)，應(yīng)如何科學(xué)地掌握運(yùn)動(dòng)量呢？ 掌握游泳鍛煉的運(yùn)動(dòng)量的方法有多種，但對(duì)普通游泳愛好者來說，Z為簡便的方法，是根據(jù)游泳者脈搏變化的情況，來衡量運(yùn)動(dòng)量的大小。 我國正常人安靜脈搏頻率為每分鐘60－80次。經(jīng)常參加游泳鍛煉的人，安靜脈搏頻率較為緩慢，為每分鐘50－60次；鍛煉有素的人，脈率還要低一些。對(duì)普通的游泳愛好者來說，每次游泳后，脈搏頻率達(dá)到每分鐘120－140次，此次鍛煉的運(yùn)動(dòng)量則為大運(yùn)動(dòng)量；脈搏頻率為每分鐘90 － 110次，則為中運(yùn)動(dòng)量；游泳鍛煉后，脈搏變化不大，其增加的次數(shù)在10次以內(nèi)，則為小運(yùn)動(dòng)量。 選擇游泳鍛煉的運(yùn)動(dòng)量時(shí)，要因人而異，量力而行。普通的游泳愛好者，即使是年輕力壯者，每周大運(yùn)動(dòng)量的鍛煉，也不應(yīng)超過2次；而中年人則以中等的運(yùn)動(dòng)量為宜，不要或少進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量過大的游泳鍛煉；老年人Z適宜小運(yùn)動(dòng)量和中等偏小的運(yùn)動(dòng)量的游泳鍛煉。 慢跑鍛煉法 跑步是一項(xiàng)方便靈活的鍛煉方法，老幼咸宜，已日益成為人們健身防病的手段之一。 1.跑步與健身 （1）鍛煉心臟，保護(hù)心臟。堅(jiān)持跑步可以增加機(jī)體的攝氧量，增強(qiáng)心肌舒縮力，增加冠狀動(dòng)脈血流量，防止冠狀動(dòng)脈硬化。 （2）HX化瘀，改善循環(huán)。跑步時(shí)下肢大肌替收縮放松，有力地驅(qū)使靜脈血回流，可以減少下肢靜脈和盆腔瘀血，預(yù)防靜脈內(nèi)血栓形成。大運(yùn)動(dòng)量的跑步鍛煉，還能提高血液纖維蛋白溶解酶活性，防止血栓形成。 （3）促進(jìn)代謝，控制體重?？刂企w重是保持健康的一條重要原則。因?yàn)榕懿侥艽龠M(jìn)新陳代謝，消耗大量血糖，減少脂肪存積，故堅(jiān)持跑步是ZL糖尿病和肥胖病的一個(gè)有效“YF”。 （4）改善脂質(zhì)代謝，預(yù)防動(dòng)脈硬化。血清膽固醇脂質(zhì)過高者，經(jīng)跑步鍛煉后，血脂可下降，從而有助于FZ血管硬化和冠心病。 （5）增強(qiáng)體質(zhì)，延年益壽。生命在于運(yùn)動(dòng)，人越是鍛煉，身體對(duì)外界的適應(yīng)能力就越強(qiáng)。 2．跑步健身法 健身跑應(yīng)該嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)量。決定運(yùn)動(dòng)量的因素有距離速度、間歇時(shí)間、每天練習(xí)次數(shù)、每周練習(xí)天數(shù)等。開始練習(xí)跑步的體弱者可以進(jìn)行短距離慢跑，從50米開始，逐漸增至100米、150米、200米。速度一般為100米／30秒－l00米／40秒。 （1）慢速長跑：是一種典型的健身跑，距離從1000米開始。適應(yīng)后，每周或每2周增加 1000米，一般可增至3000－6000米，速度可掌握在6－8分鐘跑1000米。 （2）跑行鍛煉：跑30秒，步行60秒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，這樣反復(fù)跑行20－30次，總時(shí)間30－45分鐘。這種跑行鍛煉適用于心肺功能較差者。 跑的次數(shù)：短距離慢跑和跑行練習(xí)可每天 1次或隔天1次；年齡稍大的可每隔2－3天跑1次，每次20－30分鐘。 跑的腳步Z好能配合自己的呼吸，可向前跑二三步吸氣，再跑二三步后呼氣。跑步時(shí)，兩臂以前后并稍向外擺動(dòng)比較舒適，上半身稍向前傾，盡量放松全身肌肉，一般以腳尖著地為好。 3．注意事項(xiàng) （1）掌握跑步的適應(yīng)證和禁忌證。健康的中老年人為預(yù)防冠心病、高血壓病、高脂血癥、控制體重；輕度糖尿病患者，體力中等或較弱者，為增強(qiáng)體質(zhì)，提高心肺功能，都可進(jìn)行跑步鍛煉。 肝硬化、病情不穩(wěn)定的肺結(jié)核、影響功能的關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重糖尿病、甲亢、嚴(yán)重貧血、有出血傾向的患者，心血管病如瓣膜疾病、心肌梗死、頻發(fā)性心絞痛等均不宜跑步。 （2）跑步應(yīng)避免在飯后馬上進(jìn)行，或在非常冷、熱、潮濕及大風(fēng)的天氣下進(jìn)行。 （3）跑步鍛煉要循序漸進(jìn)。從短距離慢速度開始，做到量力而跑，跑有余力，不要弄得過分疲勞或使心臟負(fù)擔(dān)過重。 （4）跑步Z好在早晨進(jìn)行，可先做操然后跑步，臨睡前一般不宜跑步。 散步鍛煉法 (1)普通散步法：用慢速(60-70步/分鐘)或中速(80-90步/分鐘)散步，每次30-60分鐘，可用于一般保健。 (2)快速步行法：每小時(shí)步行5000-7000米，每次鍛煉30-60分鐘，用于普通中老年人增強(qiáng)心力和減輕體重，Z高心率應(yīng)控制在120次/分鐘以下。 當(dāng)你感到情緒低落，對(duì)什么事情都提不起勁時(shí)，不妨快步走上十幾分鐘，就能使心理恢復(fù)平衡。 (3)定量步行法(又稱YL步行)：在30度斜坡的路上散步100米，以后漸增至在50度斜坡的路上散步2000米，或沿30度-50度斜坡的路上散步15分鐘，接著在平地上散步15分鐘。此法適用于糖尿病、心血管系統(tǒng)慢性病和肥胖癥的患者。 (4)擺臂散步法：步行時(shí)兩臂用力向前后擺動(dòng)，可增進(jìn)肩部和胸廓的活動(dòng)，適用于呼吸系統(tǒng)慢性病的患者。 (5)摩腹散步法：一邊散步，一邊按摩腹部，適用于FZ消化不良和胃腸道慢性疾病。 (6)小雨中散步法：在雨中散步比在晴天散步更有益。雨水不僅凈化被污染的空氣，雨前陽光中及細(xì)雨初降時(shí)產(chǎn)生的大量的負(fù)離子還具有安神舒氣，降低血壓的功能。在細(xì)雨中散步，還有助于消除陰雨天氣引起的人體郁悶情緒，使人感到輕松愉快。毛毛細(xì)雨猶如天然的冷水浴，對(duì)顏面、頭皮、肌膚進(jìn)行按摩，令人神清志爽，愁煩俱除。 糖尿病ZL之四：藥物ZL 對(duì)于那些病情較重的患者，光靠運(yùn)動(dòng)，飲食可能無法控制病情。這時(shí)就需要配合藥物ZL。以下是對(duì)一些常用藥的介紹。建議患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。 西藥 磺脲類 Z早應(yīng)用的口服降糖藥之一，現(xiàn)已發(fā)展到第三代，仍是臨床上2型糖尿病的一線用藥。主要通過刺激胰島素分泌而發(fā)揮作用。餐前半小時(shí)服藥效果Z佳Z。 雙胍類 口服降糖藥中的元老。降糖作用肯定，不誘發(fā)低血糖，具有降糖作用以外的心血管保護(hù)作用，如調(diào)脂、抗小血板凝集等，但對(duì)于有嚴(yán)ZX、肝、肺、腎功能不良的患者，不推薦使用。為減輕雙胍類藥物的胃腸副作用，一般建議餐后服用。 糖苷酶YZ劑 通過YZ小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收（就像人為的造成“少吃多餐”），從而降低餐后血糖，故適宜那些單純以餐后血糖升高為主的患者。餐前即服或與diyi口飯同服，且膳食中必須含有一定的碳水化合物（如大米、面粉等）時(shí)才能發(fā)揮效果。 噻唑烷二酮 迄今為止Z新的口服降糖藥。為胰島素增敏劑，通過增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性、改善胰島素抵抗而降低血糖，并能改善與胰島素低抗有關(guān)的多種心血管危險(xiǎn)因素。該類藥物應(yīng)用過程中須密切注意肝功能。 甲基甲胺苯甲酸衍生物 近年開發(fā)的非磺脲類胰島素促分泌劑，起效快、作用時(shí)間短，對(duì)餐后血糖有效好效果，故又稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。進(jìn)餐前服用。 胰島素 胰島素的種類非常繁多，常見的分類方法主要有： 根據(jù)作用時(shí)間分類 短效胰島素：即Z常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為20~30分鐘，作用高峰為2~4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 5~8小時(shí)。 中效胰島素：又叫低精蛋白鋅胰島素，為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為1.5~4小時(shí)，作用高峰 6~10小時(shí)，持續(xù) 時(shí)間約12~14小時(shí)。 長效胰島素：又叫精蛋白鋅胰島素，也為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間3~4小時(shí)，作用高峰 14~20小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約24~36小時(shí)。 預(yù)混胰島素：為了適應(yīng)進(jìn)一步的需要，進(jìn)口胰島素又將其中的短效制劑和中效制劑（R和N）進(jìn)行不同比例的混合，產(chǎn)生作用時(shí)間介于兩者之間的預(yù)混胰島素。 根據(jù)來源分類 牛胰島素：自牛提取而來，分子結(jié)構(gòu)有三個(gè)氨基酸與人胰島素不同，LX稍差，容易發(fā)生過敏或胰島素抵抗。動(dòng)物胰島素唯yi的優(yōu)點(diǎn)就是價(jià)格便宜?；颊呖梢暂p松負(fù)擔(dān)。 豬胰島素：自豬提取而來，分子中僅有一個(gè)氨基酸與人胰島素不同，因此LX比牛胰島素好，副作用也比牛胰島素少。目前國產(chǎn)胰島素多屬豬胰島素。 人胰島素：人胰島素并非從人的提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作用更少，但價(jià)格較貴。進(jìn)口的胰島素均為人胰島素。國內(nèi)日前也漸漸開始具有生產(chǎn)人胰島素的能力了。 根據(jù)胰島素濃度分類 U-40：40單位/毫升 U-100：100單位/毫升，常專用于胰島素筆。 國內(nèi)胰島素均為40單位/毫升， 國外胰島素則兩種都有?；颊咴谟米⑸淦鞒槿∫葝u素之前必需搞清楚自己使用的是哪種濃度胰島素，否則后果嚴(yán)重。 不同濃度的胰島素有不同的用途： U-40用于常規(guī)注射 U-100主要用于胰島素筆 中藥驗(yàn)方 方劑1 生石膏30克，黃芩10克，地骨皮、生知母各15克，天門冬、麥門冬、天花粉、粳米各20克，生甘草8克 制用法：水煎服，每日1劑。 適應(yīng)癥：糖尿病燥熱傷肺證 方劑2 生地、山藥各20克，五味子、麥門冬、葛根各10克，蛤粉、海浮石各12克，花粉15克，雞內(nèi)金5克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病腎陰虛陽亢證 方劑3 赤小豆30克，懷山藥40克。豬胰臟1具 制用法：水煎服，每日1劑，以血糖降低為度。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑4 西瓜子50克，粳米30克 制用法：先將西瓜子和水搗爛，水煎去渣取汁，后入米作粥。任意食用。 適應(yīng)癥：糖尿病肺熱津傷證 方劑5 西瓜皮、冬瓜皮各15克，天花粉12克 制用法：水煎。每日2次，每次半杯。 適應(yīng)癥：糖尿病口渴、尿濁癥 方劑6 生白茅根60－90克 制用法：水煎。代茶飲，每日1劑，連服10日。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑7 山藥、天花粉等量 制用法：水煎，每日30克。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑8 桑螵蛸60克 制用法：研粉末，用開水沖服，每次6克，每日3次，至愈為度。 適應(yīng)癥：糖尿病尿多、口渴 方劑9 葛粉、天花粉各30克，豬胰1具 制用法：先將豬胰切片煎水，調(diào)葛粉、天花粉吞服，每日1劑，3次分服。 適應(yīng)癥：糖尿病多飲、多食 方劑10 知母、麥冬、黨參各10克，生石膏30克（先煎），元參12克，生地18克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病勢傷胃津證 方劑11 生地、枸杞子各12克，天冬、金櫻子、桑螵蛸、沙苑子各10克，山萸肉、芡實(shí)各15克，山藥30克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病腎陰虧虛證 方劑12 紅薯葉30克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑13 木香10克，當(dāng)歸、川芎各15克，葛根、丹參、黃芪、益母草、山藥各30克，赤芍、蒼術(shù)各12克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病血淤證 方劑14 生黃芪、黃精、太子參、生地各9克，天花粉6克 制用法：共研為末。每日3次，每次14克水沖服。 適應(yīng)癥：糖尿病氣陰兩虛證 方劑15 黃精、丹參、生地、元參、麥冬、葛根、天花粉、黃實(shí)各適量 制用法：水煎服，每日1劑。 適應(yīng)癥：糖尿病腎病肝腎氣陰兩虛夾淤證 方劑16 蠶繭50克 制用法：支掉蠶蛹，煎水。代茶飲，每日 1劑。 適應(yīng)癥：糖尿病口渴多飲，尿糖持續(xù)不降 方劑17 豬胰臟1具 制用法：低溫干燥為末，煉蜜為丸。每次開水送服15克，經(jīng)常服用。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑18 天冬、麥冬、熟地、赤芍各15克，黃芩、大黃（后下）各10克，黃連6克，丹皮12克，元參30克，玉米須60克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病胃熱熾盛證 方劑19 山藥25克，黃連10克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病口渴、尿多、善饑 方劑20 老宋茶10克 制用法：開水沖泡。代茶飲。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑21 熟地、黃芪各15克，山芋肉、補(bǔ)骨脂、五味子各10克，元參、山藥、丹參各12克，蒼術(shù)6克，肉桂3克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病陰陽兩虛證 方劑22 白術(shù)40－100克，枳殼15－20克，清半夏、三棱、莪術(shù)、葛根各20－30克，沉香15克，炙車錢2－3克 制用法：水煎服。兼氣虛者加黨參、生黃芪；肝郁者加郁金、茵陳；早衰者加女貞子、杞子、山萸肉。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑23 新鮮豬胰1具，薏苡仁50克或黃芪100克 制用法：豬胰用清水沖洗干凈，切數(shù)片后，再與薏苡仁一塊放入碗內(nèi)，加水淹沒。用鐵鍋隔水燉熟，加入適量食鹽和調(diào) 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑24 鮮芹菜、青蘿卜各500克，冬瓜1000克，綠豆120克，梨2個(gè) 制用法：先將芹菜和冬瓜略加水煮，用白紗布包住取汁，同綠豆、梨、青蘿卜共煮熟服。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑25 蛇床子、蓮子須、山茱萸、白鮮皮各10克，仁、桑椹、炙黃芪、山藥、銀花藤各30克，白茯苓15克，五倍子、雞內(nèi)金（研末沖服）各6克， 三七粉3克（沖服） 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病腎陰虧虛證 方劑26 黨參15克，丹參30克，元參、沙參各10克，玉竹12克，烏梅30個(gè) 制用法：水煎服?？噬跽呒犹旎ǚ郏蟊阆′缂油Ｉ介?。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑27 蒼術(shù)、元參、生黃芪各30克，山藥、熟地、生地、黨參、麥冬、五味子、五倍子、生龍骨、茯苓各10克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病氣陰兩傷挾血淤證 方劑28 干馬齒莧100克 制用法：水煎服。每日1劑，一般服用1－ 2周尿糖即可轉(zhuǎn)陰。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑29 泥鰍10條，干荷葉3張 制用法：將泥鰍陰干研末，與荷葉末混勻。每次服10克，每日3次。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑30 苦瓜250克，蚌肉100克 制用法：將活蚌用清水養(yǎng)2天，去凈泥味后取出其肉，共煮湯，經(jīng)油鹽調(diào)味，熟后吃苦瓜與蚌肉。 適應(yīng)癥：糖尿病 中西醫(yī)結(jié)合 中西YZ療糖尿病各有長短，單純西藥ZL雖有易耐藥即繼發(fā)失效，胃脘不適、皮疹等副作用，因其降糖效果迅速，便于服用或使用而被患者樂于接受。單純中藥ZL，雖無不良反應(yīng)，且可控制臨床癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生，但降糖作用緩慢，力度較小，惟有中西醫(yī)結(jié)合ZL，既可改善臨床癥狀，F(xiàn)Z并發(fā)癥，又可避免藥物的不良反應(yīng)和繼發(fā)失效。當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合ZL糖尿病可在三個(gè)方面下功夫： ①尋找中西醫(yī)結(jié)合點(diǎn)。中醫(yī)辨證論治的同時(shí)配合小劑量西藥降糖藥不失為一條可行的途徑。值得注意的是，即使是小劑量西藥降糖藥配合使用，也要根據(jù)辨證唯物主義觀點(diǎn)，將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病巧妙地結(jié)合起來，在全面考察患者的年齡、身高、體重、工作性質(zhì)等具體情況下，根據(jù)血糖波動(dòng)情況，具體選擇相應(yīng)的降糖西藥。 ②根據(jù)中醫(yī)辨證原則，靈活吸收前人藥理研究成果。經(jīng)藥理研究具有顯著降血糖作用的中藥，具有補(bǔ)益作用的人參、黃芪、黃精、

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  小丑kingworld 2007-04-07 00:00:00

  糖尿病基本分為四類，包括：一型（胰島素依賴型）、二型（非胰島素依賴型）、其它型和妊娠糖尿病。一型和二型糖尿病的病因不太清楚，我們稱之為原發(fā)性糖尿?。黄渌吞悄虿《嘤衅涮厥獾牟∫蚩刹?，如疾病造成的胰島素合成障礙，或同時(shí)服用了能升高血糖的藥物，或其它內(nèi)分泌的原因引起對(duì)搞胰島素的激素分泌太多等；妊娠糖尿病是婦女在妊娠期間診斷出來的一類特有的糖尿病。 原發(fā)性糖尿病的基本病因有兩條：一是遺傳因素，二是環(huán)境因素。遺傳因素是糖尿病的基礎(chǔ)和內(nèi)因，而環(huán)境因素則是患糖尿病的條件和外因，外因是通過內(nèi)因而起作用的。 一型糖尿病遺傳是胰島容易發(fā)生感染，并且容易引起胰島自來免疫性破壞的基因。有這種基因的人的胰島容易受到侵害；而二型糖尿病，則是一種多基因的因素，遺傳的容易發(fā)生肥胖，產(chǎn)生胰島素抵抗和胰島素分泌不足的基因。有多種基因的人容易發(fā)生高血壓、高血脂、高血糖、高血粘稠度和胰島素抵抗綜合征。 有糖尿病基因的人比沒有糖尿病基因的人容易患糖尿病，但沒有環(huán)境因素的侵害還不致于患糖尿病，如引起一型糖尿病的主要環(huán)境因素可能是感染，尤其是病毒感染，使胰島受到破壞，胰島尚能修復(fù)，分泌胰島素的功能得到一定程度的恢復(fù)，從而可使病情減輕。如果胰島復(fù)又受到自身免疫性的第二次破壞，這次損害可能是性的，從此不能再分泌胰島素了。 同樣二型糖尿病也是遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用的結(jié)果，其遺傳傾向更明顯、更復(fù)雜。便導(dǎo)致二型糖尿病環(huán)境因素，主要包括肥胖，體力活動(dòng)過少，以及糖刺激、緊張、外傷、或過多的使用升高血糖的激素等誘發(fā)因素。 糖尿病性腎病是糖尿病人員重要的并發(fā)癥之一，也是糖尿病人Z重要的致死原因之一，因此，其FZ工作關(guān)系重大。 (l)長期有效地控制糖尿?。焊哐鞘翘悄虿⌒阅I病發(fā)SF展的基本因素，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并予以合理ZL，盡可能使三大物質(zhì)代謝恢復(fù)正常是非常關(guān)鍵的。血糖控制在正常水平，常能使早期腎臟病理改變恢復(fù)，但如進(jìn)展到臨床腎演期，即使嚴(yán)格控制血糖，效果也較差了。糖尿病腎病接近尿毒癥期可出現(xiàn)下列現(xiàn)象：①腎糖團(tuán)明顯，故不能以尿糖來判定血糖控制程度，面應(yīng)以測定血榴為準(zhǔn)，增加了調(diào)節(jié)胰島素和降糖藥劑量的困難；②在尿毒疲時(shí)某些代謝產(chǎn)物有還原性，致使用硫酸銅還原法測定尿糖時(shí)有假陽性；③尿毒癥的患者食欲不振、進(jìn)食量少，更兼腎臟本身對(duì)胰島素滅能下降，胰島素需要量減少，易發(fā)生低血糖癥，應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量；④一般不宜再用口服降糖藥，面應(yīng)使用胰島素。對(duì)非胰島素依賴型糟尿病可以慎重使用口服降糖藥。雙胍類藥物易誘發(fā)乳酸性酸中毒，不宜使用；甲苯磺丁脲(D860)及糖適乎比較安全，但也有出現(xiàn)低血糖的報(bào)道，應(yīng)用時(shí)仍需嚴(yán)密觀察。 (2)積極ZL高血壓：抗高血壓ZL，對(duì)于延緩腎小球?yàn)V過率下降速度很重要。血壓控制后往往尿蛋白排出亦減少。要使血壓下降到16．8／l1．5千帕(126／80毫米汞柱)，在這個(gè)時(shí)期ZL高血壓比ZL高血糖更為重要，但兩者要同時(shí)進(jìn)行。目前多主張腎病時(shí)選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶YZ劑，該制劑通過YZ血管緊張素 Ⅰ變成血管緊張素Ⅱ，使水鈉潴留減少，血管擴(kuò)張，外周阻力降低，從而使血壓下降。另外，由于腎小球人球、出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，使腎小球供血改善，減輕了腎小球進(jìn)行性損害，改善了腎功能，常用藥物有開搏通、說寧嚏等，也可用心痛定、尼群地乎、降壓片等ZL。 (3)調(diào)整飲食：減少蛋白質(zhì)攝人量，不僅對(duì)腎功能不全有利，而且有助于減少尿蛋白排出量。一般每日蛋白質(zhì)攝人量不超過30～40克。選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、肉類。豆制品等應(yīng)限制。 (4)透析與移植：榴尿病性腎病尿毒癥期，應(yīng)進(jìn)行腹膜或血液透析ZL。腎或胰-腎移植，為目前ZL糖尿病性腎末期Z有效的辦法。經(jīng)過移植后，可使糖基化血紅蛋白和血肌酚水平恢復(fù)正常。 (5)不使用對(duì)腎臟有害藥物：如慶大霉素、鏈霉素、丁胺卡那霉素等。 (6)改善腎臟徽血管病變：給擴(kuò)血管藥、抗血小攝藏聚藥和HX化滴藥，如潘生丁、丹參等。 糖尿病ZL的目標(biāo) 要有效地ZL糖尿病，必須要先明確糖尿病的ZL目標(biāo)，從而選擇正確的ZL方法，達(dá)到理想的治LX果。糖尿病ZL的目標(biāo)主要有以下幾個(gè)方面： (1)糾正高血糖和高血脂等代謝紊亂，促使糖、蛋白質(zhì)和脂肪的正常代謝。 (2)緩解高血糖等代謝紊亂所引起的癥狀。 (3)FZ酮酸癥中毒等急性并發(fā)癥和FZ心血管、腎臟、眼睛及神經(jīng)系統(tǒng)等慢性病變，延長患者壽命，降低病死率。 (4)肥胖者應(yīng)積極減肥，維持正常體重，保證兒童和青少年的正常生長發(fā)育，保證糖尿病孕婦和妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的順利分娩，維持成年人正常勞動(dòng)力，提高老年糖尿病患者的生存質(zhì)量。 糖尿病ZL之一：心理ZL 很多人認(rèn)為糖尿病的ZL主要是飲食，運(yùn)動(dòng)以及藥物ZL。其實(shí)心理ZL對(duì)糖尿病的控制非常重要。樂觀穩(wěn)定的情緒有利于維持病人內(nèi)在環(huán)境的穩(wěn)定，而焦慮的情緒會(huì)引起一些應(yīng)激激素如腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及胰高血糖素的分泌，從而拮抗胰島素，引起血糖升高，使病情加重。正確的精神狀態(tài)和對(duì)疾病的態(tài)度應(yīng)該是在醫(yī)生正確指導(dǎo)下，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，學(xué)習(xí)FZ糖尿病知識(shí)，通過尿糖和血糖的監(jiān)測，摸索出影響病情的有利和不利因素，掌握自己病情的特點(diǎn)，有堅(jiān)強(qiáng)的信心和毅力，認(rèn)真ZL而不緊張，堅(jiān)持不懈的 進(jìn)行合理的飲食、體力活動(dòng)，勞逸結(jié)合。正確使用藥物使體重、血糖、尿糖、血糖、血脂維持在合理水平。有感染、手術(shù)、重大精神負(fù)擔(dān)時(shí)，要及時(shí)正確處理?？傊?，通過心理ZL的配合，達(dá)到有效的控制和FZ糖尿病的目的。 糖尿病ZL之二：飲食ZL 民以食為天，人不一定每天都運(yùn)動(dòng)，但肯定每天都得吃飯。而飲食對(duì)糖尿病又有直接的影響，所以控制飲食對(duì)糖尿病ZL十分重要。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為：消渴多因嗜酒厚味，損傷脾胃，運(yùn)化失職，消谷耗津，縱欲傷陰而改陰虛燥熱發(fā)為本病。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必素食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴”。《景岳全書》曰：“消渴病，其為病之肇端，皆膏梁肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之，而貧賤者少有也?！敝赋龇逝终摺⑸罡辉Ｕ叨嗷即瞬?，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)糖尿病的病因相一致。血糖的高低因胰島素的分泌與進(jìn)食物的多少和種類密切相關(guān)，因而飲食療法是各型糖尿病ZL的基礎(chǔ)，無論何種類型的糖尿病，病情輕重或有無并發(fā)癥、采用何種藥物ZL，都應(yīng)該嚴(yán)格進(jìn)行和長期堅(jiān)持飲食控制。 早在50年代以前，中外ZL方案均以低碳水化合物、高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食為主。據(jù)臨床實(shí)踐證明，這種飲食結(jié)構(gòu)對(duì)糖尿病病人的胰島功能并無益處，而高脂肪飲食還會(huì)加重糖尿病病人的血管病變，高蛋白飲食則會(huì)致糖尿病腎病的發(fā)生率。當(dāng)前醫(yī)學(xué)專家則提倡高碳水化合物量，降低脂肪比例，控制蛋白質(zhì)攝入的飲食結(jié)構(gòu)，對(duì)改善血糖耐量有較好的效果，飲食療法的具體內(nèi)容如下： 一、飲食定時(shí)定量 根據(jù)年齡、性別、職業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)體重[（身長-100）×0.9]估計(jì)每日所需總熱量。男性比女性每天所需熱量要高約5%。而年齡大小不同所需熱量也有差異，一般是每公斤體重需要熱量千卡數(shù)為青少年＞中年人＞老年人＞，平均各高5%~10%每公斤體重/日。而不同體力勞動(dòng)者每天消耗能量也不同。輕體力勞動(dòng)者每公斤體重每日消耗30~35kcal熱量；中等體力勞動(dòng)者每公斤體重每天消耗35~40kcal熱量；重體力勞動(dòng)者每公斤體重每天需40kcal以上熱量。一般來說，孕婦、乳母、營養(yǎng)不良者及消耗性疾病應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使病人體重保持正常體重的5%左右，?？墒共∏榈玫綕M意控制。 二、合理調(diào)整三大營養(yǎng)素的比例 飲食中糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素的比例，要合理安排和調(diào)整。既達(dá)到ZL疾病的目的，又要滿足人體的生理需要。目前，美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）主張：糖尿病病人飲食中碳水化合物應(yīng)占總熱量的55%~60%；蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)超過每日總熱量的15%。以每日每公斤體重0.8~1.2g為宜。發(fā)育期的青少年及孕婦、乳母或特殊職業(yè)者及其它合并癥的病人可酌加至1.5g左右；每日脂肪攝入總量不能超過總熱量的30%，以每日每公斤體重0.6~1g為好，如肥胖病人，尤其有血脂過高或有動(dòng)脈硬化者，脂肪攝入量應(yīng)視具體情況進(jìn)行調(diào)整。 三、飲食計(jì)算及熱量計(jì)算 供給機(jī)體熱能的營養(yǎng)素有3種：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物。其中碳水化合物和蛋白質(zhì)每克可供熱能4kcal(1kcal=4.184kj)，脂肪每克供熱能9kcal(37.74kj)。糖尿病病人可據(jù)其勞動(dòng)強(qiáng)度將每人每天需要的總熱量（kcal)按照碳水化合物占69%、蛋白質(zhì)占15%、脂肪占25%的比例分配，求出各種成分供給的熱能，再按每克脂肪產(chǎn)熱9kcal，碳水化合物及蛋白質(zhì)每克產(chǎn)熱4千卡換算出供給該病人不同營養(yǎng)成分需要的重量，可一日三餐或四餐。三餐熱量分布為早餐1/5，午餐、晚餐各2/5。四餐熱量分布為早餐1/7，其余三餐各2/7。例如：一個(gè)體重60kg的中等體力勞動(dòng)者，正常體型的成年糖尿病病人，按每日每公斤體重40kcal的熱量計(jì)算，一天總熱量為2400kcal，按以上比例分配即1440kcal熱量來自碳水化合物，360kcal熱量來自蛋白質(zhì)，600kcal來自脂肪。提供這些熱量需供給360g碳水化合物，90g蛋白質(zhì)，66g脂肪。 我們強(qiáng)調(diào)通過飲食控制熱量的方法，并不是要求糖尿病患者每天一定要機(jī)械地去計(jì)算，而應(yīng)在掌握這一計(jì)算方法后，每隔一段時(shí)間或體重有較大幅度改變時(shí)計(jì)算一下，制訂出下一階段飲食方案，而少食甜食， 油膩的食品，飲食選擇既有原則但又要力求多樣。 糖尿病ZL之三：運(yùn)動(dòng)ZL 運(yùn)動(dòng)療法是依據(jù)患者的功能情況和疾病特點(diǎn)，利用體育鍛煉FZ疾病、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，幫助患者戰(zhàn)勝疾病，恢復(fù)健康的有效方法。 運(yùn)動(dòng)給身體帶來的好處將在下面列舉的鍛煉法中具體闡述。在 糖尿病的ZL中，運(yùn)動(dòng)療法是一個(gè)重要組成部分，尤其對(duì)于老年患者、肥胖患者更為重要。祖國醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病康復(fù)的重要性，隋代的《諸病源候論》、唐代的《外臺(tái)秘要》都記載了消渴病的體育運(yùn)動(dòng)療法。此后，歷代醫(yī)家皆有論述。 到十八世紀(jì)中葉，國外的一些醫(yī)學(xué)家也開始主張?zhí)悄虿』颊邞?yīng)做適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，并把體力活動(dòng)、飲食控制、注射胰島素列為ZL糖尿病的三大法寶。有些輕型糖尿病患者只堅(jiān)持體育鍛煉并結(jié)合用飲食控制即能達(dá)到康復(fù)。 游泳鍛煉法 1．游泳對(duì)人體健康的好處 游泳不僅同許多體育項(xiàng)目一樣，對(duì)多種慢性疾病有一定的ZL作用，而且還有其獨(dú)特的ZL價(jià)值，其主要原因有以下幾點(diǎn)： （l）游泳是在陽光、空氣、冷水三浴兼并的良好的自然環(huán)境中進(jìn)行的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，從而集中了陽光浴、空氣浴和冷水浴對(duì)人的所有LX。 （2）游泳鍛煉是一種全身性的鍛煉，因而它對(duì)疾病的ZL也是一種綜合性、全身性的ZL。通過游泳鍛煉，可增強(qiáng)人體神經(jīng)系統(tǒng)的功能，改善血液循環(huán)，提高對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，從而能增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)對(duì)疾病的抵抗力，并獲得良好的治LX果。 （3）游泳鍛煉能增強(qiáng)人體各器官、系統(tǒng)的功能，慢性病人通過游泳鍛煉，可增強(qiáng)發(fā)育不健全的器官、系統(tǒng)的功能，使已衰弱的器官、系統(tǒng)的功能得到恢復(fù)和增強(qiáng)，從而使疾病得到ZL。 （4）游泳鍛煉既可陶冶情操、磨煉意志，培養(yǎng)人同大自然搏斗的拼搏精神，又能使病人建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，克服對(duì)疾病畏懼煩惱的消極心理，因而十分有利于健康的恢復(fù)和疾病的ZL。 2．游泳運(yùn)動(dòng)量的掌握 游泳鍛煉，與人們從事的其他體育鍛煉項(xiàng)目一樣，只有科學(xué)地掌握運(yùn)動(dòng)量，才能使每次鍛煉既達(dá)到鍛煉的目的，又不致發(fā)生過度的疲勞和使身體產(chǎn)生不良反應(yīng)。 游泳鍛煉時(shí)，應(yīng)如何科學(xué)地掌握運(yùn)動(dòng)量呢？ 掌握游泳鍛煉的運(yùn)動(dòng)量的方法有多種，但對(duì)普通游泳愛好者來說，Z為簡便的方法，是根據(jù)游泳者脈搏變化的情況，來衡量運(yùn)動(dòng)量的大小。 我國正常人安靜脈搏頻率為每分鐘60－80次。經(jīng)常參加游泳鍛煉的人，安靜脈搏頻率較為緩慢，為每分鐘50－60次；鍛煉有素的人，脈率還要低一些。對(duì)普通的游泳愛好者來說，每次游泳后，脈搏頻率達(dá)到每分鐘120－140次，此次鍛煉的運(yùn)動(dòng)量則為大運(yùn)動(dòng)量；脈搏頻率為每分鐘90 － 110次，則為中運(yùn)動(dòng)量；游泳鍛煉后，脈搏變化不大，其增加的次數(shù)在10次以內(nèi)，則為小運(yùn)動(dòng)量。 選擇游泳鍛煉的運(yùn)動(dòng)量時(shí)，要因人而異，量力而行。普通的游泳愛好者，即使是年輕力壯者，每周大運(yùn)動(dòng)量的鍛煉，也不應(yīng)超過2次；而中年人則以中等的運(yùn)動(dòng)量為宜，不要或少進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量過大的游泳鍛煉；老年人Z適宜小運(yùn)動(dòng)量和中等偏小的運(yùn)動(dòng)量的游泳鍛煉。 慢跑鍛煉法 跑步是一項(xiàng)方便靈活的鍛煉方法，老幼咸宜，已日益成為人們健身防病的手段之一。 1.跑步與健身 （1）鍛煉心臟，保護(hù)心臟。堅(jiān)持跑步可以增加機(jī)體的攝氧量，增強(qiáng)心肌舒縮力，增加冠狀動(dòng)脈血流量，防止冠狀動(dòng)脈硬化。 （2）HX化瘀，改善循環(huán)。跑步時(shí)下肢大肌替收縮放松，有力地驅(qū)使靜脈血回流，可以減少下肢靜脈和盆腔瘀血，預(yù)防靜脈內(nèi)血栓形成。大運(yùn)動(dòng)量的跑步鍛煉，還能提高血液纖維蛋白溶解酶活性，防止血栓形成。 （3）促進(jìn)代謝，控制體重?？刂企w重是保持健康的一條重要原則。因?yàn)榕懿侥艽龠M(jìn)新陳代謝，消耗大量血糖，減少脂肪存積，故堅(jiān)持跑步是ZL糖尿病和肥胖病的一個(gè)有效“YF”。 （4）改善脂質(zhì)代謝，預(yù)防動(dòng)脈硬化。血清膽固醇脂質(zhì)過高者，經(jīng)跑步鍛煉后，血脂可下降，從而有助于FZ血管硬化和冠心病。 （5）增強(qiáng)體質(zhì)，延年益壽。生命在于運(yùn)動(dòng)，人越是鍛煉，身體對(duì)外界的適應(yīng)能力就越強(qiáng)。 2．跑步健身法 健身跑應(yīng)該嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)量。決定運(yùn)動(dòng)量的因素有距離速度、間歇時(shí)間、每天練習(xí)次數(shù)、每周練習(xí)天數(shù)等。開始練習(xí)跑步的體弱者可以進(jìn)行短距離慢跑，從50米開始，逐漸增至100米、150米、200米。速度一般為100米／30秒－l00米／40秒。 （1）慢速長跑：是一種典型的健身跑，距離從1000米開始。適應(yīng)后，每周或每2周增加 1000米，一般可增至3000－6000米，速度可掌握在6－8分鐘跑1000米。 （2）跑行鍛煉：跑30秒，步行60秒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，這樣反復(fù)跑行20－30次，總時(shí)間30－45分鐘。這種跑行鍛煉適用于心肺功能較差者。 跑的次數(shù)：短距離慢跑和跑行練習(xí)可每天 1次或隔天1次；年齡稍大的可每隔2－3天跑1次，每次20－30分鐘。 跑的腳步Z好能配合自己的呼吸，可向前跑二三步吸氣，再跑二三步后呼氣。跑步時(shí)，兩臂以前后并稍向外擺動(dòng)比較舒適，上半身稍向前傾，盡量放松全身肌肉，一般以腳尖著地為好。 3．注意事項(xiàng) （1）掌握跑步的適應(yīng)證和禁忌證。健康的中老年人為預(yù)防冠心病、高血壓病、高脂血癥、控制體重；輕度糖尿病患者，體力中等或較弱者，為增強(qiáng)體質(zhì)，提高心肺功能，都可進(jìn)行跑步鍛煉。 肝硬化、病情不穩(wěn)定的肺結(jié)核、影響功能的關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重糖尿病、甲亢、嚴(yán)重貧血、有出血傾向的患者，心血管病如瓣膜疾病、心肌梗死、頻發(fā)性心絞痛等均不宜跑步。 （2）跑步應(yīng)避免在飯后馬上進(jìn)行，或在非常冷、熱、潮濕及大風(fēng)的天氣下進(jìn)行。 （3）跑步鍛煉要循序漸進(jìn)。從短距離慢速度開始，做到量力而跑，跑有余力，不要弄得過分疲勞或使心臟負(fù)擔(dān)過重。 （4）跑步Z好在早晨進(jìn)行，可先做操然后跑步，臨睡前一般不宜跑步。 散步鍛煉法 (1)普通散步法：用慢速(60-70步/分鐘)或中速(80-90步/分鐘)散步，每次30-60分鐘，可用于一般保健。 (2)快速步行法：每小時(shí)步行5000-7000米，每次鍛煉30-60分鐘，用于普通中老年人增強(qiáng)心力和減輕體重，Z高心率應(yīng)控制在120次/分鐘以下。 當(dāng)你感到情緒低落，對(duì)什么事情都提不起勁時(shí)，不妨快步走上十幾分鐘，就能使心理恢復(fù)平衡。 (3)定量步行法(又稱YL步行)：在30度斜坡的路上散步100米，以后漸增至在50度斜坡的路上散步2000米，或沿30度-50度斜坡的路上散步15分鐘，接著在平地上散步15分鐘。此法適用于糖尿病、心血管系統(tǒng)慢性病和肥胖癥的患者。 (4)擺臂散步法：步行時(shí)兩臂用力向前后擺動(dòng)，可增進(jìn)肩部和胸廓的活動(dòng)，適用于呼吸系統(tǒng)慢性病的患者。 (5)摩腹散步法：一邊散步，一邊按摩腹部，適用于FZ消化不良和胃腸道慢性疾病。 (6)小雨中散步法：在雨中散步比在晴天散步更有益。雨水不僅凈化被污染的空氣，雨前陽光中及細(xì)雨初降時(shí)產(chǎn)生的大量的負(fù)離子還具有安神舒氣，降低血壓的功能。在細(xì)雨中散步，還有助于消除陰雨天氣引起的人體郁悶情緒，使人感到輕松愉快。毛毛細(xì)雨猶如天然的冷水浴，對(duì)顏面、頭皮、肌膚進(jìn)行按摩，令人神清志爽，愁煩俱除。 糖尿病ZL之四：藥物ZL 對(duì)于那些病情較重的患者，光靠運(yùn)動(dòng)，飲食可能無法控制病情。這時(shí)就需要配合藥物ZL。以下是對(duì)一些常用藥的介紹。建議患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。 西藥 磺脲類 Z早應(yīng)用的口服降糖藥之一，現(xiàn)已發(fā)展到第三代，仍是臨床上2型糖尿病的一線用藥。主要通過刺激胰島素分泌而發(fā)揮作用。餐前半小時(shí)服藥效果Z佳Z。 雙胍類 口服降糖藥中的元老。降糖作用肯定，不誘發(fā)低血糖，具有降糖作用以外的心血管保護(hù)作用，如調(diào)脂、抗小血板凝集等，但對(duì)于有嚴(yán)ZX、肝、肺、腎功能不良的患者，不推薦使用。為減輕雙胍類藥物的胃腸副作用，一般建議餐后服用。 糖苷酶YZ劑 通過YZ小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收（就像人為的造成“少吃多餐”），從而降低餐后血糖，故適宜那些單純以餐后血糖升高為主的患者。餐前即服或與diyi口飯同服，且膳食中必須含有一定的碳水化合物（如大米、面粉等）時(shí)才能發(fā)揮效果。 噻唑烷二酮 迄今為止Z新的口服降糖藥。為胰島素增敏劑，通過增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性、改善胰島素抵抗而降低血糖，并能改善與胰島素低抗有關(guān)的多種心血管危險(xiǎn)因素。該類藥物應(yīng)用過程中須密切注意肝功能。 甲基甲胺苯甲酸衍生物 近年開發(fā)的非磺脲類胰島素促分泌劑，起效快、作用時(shí)間短，對(duì)餐后血糖有效好效果，故又稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。進(jìn)餐前服用。 胰島素 胰島素的種類非常繁多，常見的分類方法主要有： 根據(jù)作用時(shí)間分類 短效胰島素：即Z常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為20~30分鐘，作用高峰為2~4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 5~8小時(shí)。 中效胰島素：又叫低精蛋白鋅胰島素，為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為1.5~4小時(shí)，作用高峰 6~10小時(shí)，持續(xù) 時(shí)間約12~14小時(shí)。 長效胰島素：又叫精蛋白鋅胰島素，也為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間3~4小時(shí)，作用高峰 14~20小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約24~36小時(shí)。 預(yù)混胰島素：為了適應(yīng)進(jìn)一步的需要，進(jìn)口胰島素又將其中的短效制劑和中效制劑（R和N）進(jìn)行不同比例的混合，產(chǎn)生作用時(shí)間介于兩者之間的預(yù)混胰島素。 根據(jù)來源分類 牛胰島素：自牛提取而來，分子結(jié)構(gòu)有三個(gè)氨基酸與人胰島素不同，LX稍差，容易發(fā)生過敏或胰島素抵抗。動(dòng)物胰島素唯yi的優(yōu)點(diǎn)就是價(jià)格便宜?；颊呖梢暂p松負(fù)擔(dān)。 豬胰島素：自豬提取而來，分子中僅有一個(gè)氨基酸與人胰島素不同，因此LX比牛胰島素好，副作用也比牛胰島素少。目前國產(chǎn)胰島素多屬豬胰島素。 人胰島素：人胰島素并非從人的提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作用更少，但價(jià)格較貴。進(jìn)口的胰島素均為人胰島素。國內(nèi)日前也漸漸開始具有生產(chǎn)人胰島素的能力了。 根據(jù)胰島素濃度分類 U-40：40單位/毫升 U-100：100單位/毫升，常專用于胰島素筆。 國內(nèi)胰島素均為40單位/毫升， 國外胰島素則兩種都有?；颊咴谟米⑸淦鞒槿∫葝u素之前必需搞清楚自己使用的是哪種濃度胰島素，否則后果嚴(yán)重。 不同濃度的胰島素有不同的用途： U-40用于常規(guī)注射 U-100主要用于胰島素筆 中藥驗(yàn)方 方劑1 生石膏30克，黃芩10克，地骨皮、生知母各15克，天門冬、麥門冬、天花粉、粳米各20克，生甘草8克 制用法：水煎服，每日1劑。 適應(yīng)癥：糖尿病燥熱傷肺證 方劑2 生地、山藥各20克，五味子、麥門冬、葛根各10克，蛤粉、海浮石各12克，花粉15克，雞內(nèi)金5克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病腎陰虛陽亢證 方劑3 赤小豆30克，懷山藥40克。豬胰臟1具 制用法：水煎服，每日1劑，以血糖降低為度。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑4 西瓜子50克，粳米30克 制用法：先將西瓜子和水搗爛，水煎去渣取汁，后入米作粥。任意食用。 適應(yīng)癥：糖尿病肺熱津傷證 方劑5 西瓜皮、冬瓜皮各15克，天花粉12克 制用法：水煎。每日2次，每次半杯。 適應(yīng)癥：糖尿病口渴、尿濁癥 方劑6 生白茅根60－90克 制用法：水煎。代茶飲，每日1劑，連服10日。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑7 山藥、天花粉等量 制用法：水煎，每日30克。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑8 桑螵蛸60克 制用法：研粉末，用開水沖服，每次6克，每日3次，至愈為度。 適應(yīng)癥：糖尿病尿多、口渴 方劑9 葛粉、天花粉各30克，豬胰1具 制用法：先將豬胰切片煎水，調(diào)葛粉、天花粉吞服，每日1劑，3次分服。 適應(yīng)癥：糖尿病多飲、多食 方劑10 知母、麥冬、黨參各10克，生石膏30克（先煎），元參12克，生地18克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病勢傷胃津證 方劑11 生地、枸杞子各12克，天冬、金櫻子、桑螵蛸、沙苑子各10克，山萸肉、芡實(shí)各15克，山藥30克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病腎陰虧虛證 方劑12 紅薯葉30克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑13 木香10克，當(dāng)歸、川芎各15克，葛根、丹參、黃芪、益母草、山藥各30克，赤芍、蒼術(shù)各12克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病血淤證 方劑14 生黃芪、黃精、太子參、生地各9克，天花粉6克 制用法：共研為末。每日3次，每次14克水沖服。 適應(yīng)癥：糖尿病氣陰兩虛證 方劑15 黃精、丹參、生地、元參、麥冬、葛根、天花粉、黃實(shí)各適量 制用法：水煎服，每日1劑。 適應(yīng)癥：糖尿病腎病肝腎氣陰兩虛夾淤證 方劑16 蠶繭50克 制用法：支掉蠶蛹，煎水。代茶飲，每日 1劑。 適應(yīng)癥：糖尿病口渴多飲，尿糖持續(xù)不降 方劑17 豬胰臟1具 制用法：低溫干燥為末，煉蜜為丸。每次開水送服15克，經(jīng)常服用。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑18 天冬、麥冬、熟地、赤芍各15克，黃芩、大黃（后下）各10克，黃連6克，丹皮12克，元參30克，玉米須60克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病胃熱熾盛證 方劑19 山藥25克，黃連10克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病口渴、尿多、善饑 方劑20 老宋茶10克 制用法：開水沖泡。代茶飲。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑21 熟地、黃芪各15克，山芋肉、補(bǔ)骨脂、五味子各10克，元參、山藥、丹參各12克，蒼術(shù)6克，肉桂3克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病陰陽兩虛證 方劑22 白術(shù)40－100克，枳殼15－20克，清半夏、三棱、莪術(shù)、葛根各20－30克，沉香15克，炙車錢2－3克 制用法：水煎服。兼氣虛者加黨參、生黃芪；肝郁者加郁金、茵陳；早衰者加女貞子、杞子、山萸肉。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑23 新鮮豬胰1具，薏苡仁50克或黃芪100克 制用法：豬胰用清水沖洗干凈，切數(shù)片后，再與薏苡仁一塊放入碗內(nèi)，加水淹沒。用鐵鍋隔水燉熟，加入適量食鹽和調(diào) 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑24 鮮芹菜、青蘿卜各500克，冬瓜1000克，綠豆120克，梨2個(gè) 制用法：先將芹菜和冬瓜略加水煮，用白紗布包住取汁，同綠豆、梨、青蘿卜共煮熟服。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑25 蛇床子、蓮子須、山茱萸、白鮮皮各10克，仁、桑椹、炙黃芪、山藥、銀花藤各30克，白茯苓15克，五倍子、雞內(nèi)金（研末沖服）各6克， 三七粉3克（沖服） 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病腎陰虧虛證 方劑26 黨參15克，丹參30克，元參、沙參各10克，玉竹12克，烏梅30個(gè) 制用法：水煎服?？噬跽呒犹旎ǚ?，大便稀溏加停山楂。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑27 蒼術(shù)、元參、生黃芪各30克，山藥、熟地、生地、黨參、麥冬、五味子、五倍子、生龍骨、茯苓各10克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病氣陰兩傷挾血淤證 方劑28 干馬齒莧100克 制用法：水煎服。每日1劑，一般服用1－ 2周尿糖即可轉(zhuǎn)陰。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑29 泥鰍10條，干荷葉3張 制用法：將泥鰍陰干研末，與荷葉末混勻。每次服10克，每日3次。

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