高血壓患者的糖尿病發(fā)病率較高，有研究顯示，與正常血壓患者相比，高血壓患者發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)增加2倍以上，其本身就是糖尿病的高危人群許多研究顯示，受體阻滯劑可能通過(guò)不同機(jī)制增加胰島素抵抗，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病率增加噻嗪類(lèi)利尿劑也可能增加糖尿病的發(fā)生，特別是在大劑量應(yīng)用的情況下受體阻滯劑與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，必須考慮到會(huì)增加糖尿病的發(fā)生危險(xiǎn)在2000年N Eng J Med雜志發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)3804例高血壓患者的多變量比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析的研究顯示，幾類(lèi)不同的降壓藥物都可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，噻嗪類(lèi)利尿劑發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)比(HR)為0.91，受體阻滯劑為1.28，鈣通道阻滯劑為1.17，ACEI 為0.98可見(jiàn)，受體阻滯劑是引起糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)Z高的藥物     在LIFE研究中，在受體阻滯劑阿替洛爾組，很多患者同時(shí)應(yīng)用利尿劑，與以氯沙坦為基礎(chǔ)的ZL組相比，糖尿病的發(fā)病率明顯(P<0.001)研究提示，阻斷RAS可能會(huì)減少糖尿病的發(fā)生LIFE研究對(duì)新發(fā)糖尿病的7998例高?；颊叩亩嘁蛩胤治鲲@示，血糖較高體質(zhì)指數(shù)較大收縮壓升高曾接受降壓ZLHDL-C水平較低的患者更易發(fā)生糖尿病這些特點(diǎn)也即是代謝綜合征的特點(diǎn)分析結(jié)果已被應(yīng)用到英國(guó)高血壓ZL指南中，提醒醫(yī)師對(duì)具有這些特點(diǎn)的患者，應(yīng)避免使用受體阻滯劑+利尿劑ZL     Williams教授近期發(fā)表在JACC上的一篇文章對(duì)降壓ZL試驗(yàn)預(yù)防糖尿病發(fā)生的情況進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為ARB和ACEI具有預(yù)防糖尿病發(fā)生的作用，受體阻滯劑+利尿劑可能增加糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)，鈣通道阻滯劑可能是中性作用ARB和ACEI可能由于阻斷RAS而能預(yù)防糖尿病的發(fā)生另一項(xiàng)對(duì)多個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果表明，利尿劑與阻滯劑聯(lián)用可以使糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)增加20%特別要指出的是，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者心血管事件的發(fā)生顯著增加Verdecchia等發(fā)現(xiàn)，新發(fā)糖尿病患者與已知糖尿病患者的心血管事件危險(xiǎn)一致，約是非糖尿病患者的3倍新發(fā)糖尿病會(huì)導(dǎo)致臨床終點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸的急劇惡化，這對(duì)今后高血壓的ZL會(huì)產(chǎn)生積極的影響     Williams教授接著講述了高血壓心血管危險(xiǎn)的演變過(guò)程(圖1)，總結(jié)了臨床試驗(yàn)的思路以及在臨床實(shí)踐中所面臨的問(wèn)題他認(rèn)為，高血壓疾病的ZL是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，需要20～50年高血壓突發(fā)時(shí)通常是在低危人群，沒(méi)有靶器官損害和心血管疾病，年齡比較輕早期患者因未得到及時(shí)ZL，逐步進(jìn)展到出現(xiàn)靶器官損害如LVH血管壁結(jié)構(gòu)改變和出現(xiàn)白蛋白尿(中間或替代終點(diǎn))的較高危狀態(tài)到了這種不可逆的狀態(tài)，患者進(jìn)一步發(fā)展到高危狀態(tài)，出現(xiàn)冠心病心衰卒中/短暫腦缺血(TIA)或腎臟疾病等硬終點(diǎn)Williams教授指出，在中間危險(xiǎn)狀態(tài)下，這些重要的中間或替代終點(diǎn)實(shí)際上預(yù)示了這些結(jié)果的發(fā)生但在臨床實(shí)踐中，我們通常忽略這些中間或替代終點(diǎn)，往往只重視硬終點(diǎn)，但了解硬終點(diǎn)時(shí)實(shí)際已到疾病晚期，因此需要重視中間或替代終點(diǎn)     Williams教授Z后強(qiáng)調(diào)，對(duì)高血壓的ZL是非常復(fù)雜的過(guò)程，需要考慮到很多問(wèn)題：在硬指標(biāo)之外，我們應(yīng)該關(guān)注一些重要的中間或替代終點(diǎn)，如果能長(zhǎng)期維持這些中間或替代終點(diǎn)的益處，如保持LVH逆轉(zhuǎn)，減少白蛋白尿，相信這樣的中間或替代終點(diǎn)Z終能夠轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)病率和死亡率的降低由于不可能長(zhǎng)期進(jìn)行一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，我們面臨的挑戰(zhàn)就是，如何權(quán)衡中間或替代終點(diǎn)的益處在降壓的同時(shí)所帶來(lái)的臨床獲益在權(quán)衡的過(guò)程中，對(duì)于年齡比較輕的患者顯得尤為重要，因能預(yù)防其結(jié)構(gòu)損害，將會(huì)帶來(lái)更大的益處，而預(yù)防新發(fā)糖尿病發(fā)生的意義則更為重大