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  青田青青 2006-06-04 00:00:00

  三叉神經(jīng)痛的ZL常識 由于三叉神經(jīng)痛的病因?qū)W和病理學(xué)至今還不清楚，所以，ZL的目的應(yīng)是長期鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛的方法至今仍是多種多樣。可大概分為無創(chuàng)和有創(chuàng)ZL方法。無創(chuàng)ZL方法包括藥物ZL、中醫(yī)中藥針灸療法、理療等。適用于病程短、疼痛較輕的患者。也可作為有創(chuàng)ZL方法的補(bǔ)充ZL。有創(chuàng)ZL方法包括手術(shù)療法、注射療法和射頻熱凝療法。 一、一般療法 （一） 藥物療法 1．卡馬西平（carbamazepine） 開始每日2次，以后可每日3次。每日0.2～0.6g，分2～3次服用，每日極量1.2g。服藥24～48h后即有鎮(zhèn)痛效果。 2．苯妥英鈉（sodium phenytoin） 別名大侖?。╠ilantin），為白色粉末，無臭，味微苦。易溶于水，幾乎不溶于或氯仿，在空氣中易潮解。 （二）中藥ZL 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，三叉神經(jīng)痛屬“頭痛”、“偏頭痛”、“面痛”等范疇。古醫(yī)書中有“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”、“頭風(fēng)”等名稱記載，如《素問．風(fēng)論》：“首風(fēng)之狀，頭面多汗惡風(fēng)，當(dāng)先風(fēng)1日則病甚，頭痛不可以出內(nèi)?！庇行┤嫔窠?jīng)痛患者，經(jīng)服用中藥后可收到一定的治LX果，可使疼痛發(fā)作停止或減輕。有的臨床醫(yī)師采用內(nèi)服中藥ZL三叉神經(jīng)痛，取得了一定的效果。中醫(yī)對于本病主張辨證施治，根據(jù)不同的類型，給與針對性的ZL。 對于風(fēng)邪外襲型，主張治宜HX化瘀，祛風(fēng)止痛。可采用加味吳茱萸湯（黨參、川芎各25g，吳茱萸、白芷、天麻各18g，干姜、薄荷、防風(fēng)各12g，丹參、香附各20g，赤芍15g，鉤藤30g，細(xì)辛3g），或可采用白附子10g，僵蠶10g，天麻10g，防風(fēng)10g，白芷10g，細(xì)辛10g，膽南星10g，地龍10g，川芎10g，全蝎3g。 對于肝火上炎型，采用滋陰潛陽，降火熄風(fēng)?？刹捎萌?g，蜈蚣2條，僵蠶、地龍、川芎、牛膝、生地、白芍、白術(shù)各15g，制川烏10g，白芷、天麻、制半夏各10g，細(xì)辛4g，鉤藤20g，石決明30g（先煎）。也可采用白僵蠶、蔓荊子、炒沒藥、龍膽草、白蒺藜各9g，白芷12g，白芍、生地黃各15g，石決明（先煎）30g，全蝎6g，甘草3g。 （三）針灸ZL 1．普通針刺療法 針灸ZL在臨床上應(yīng)用方便，安全快捷，副作用小。主穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、下關(guān)、手三里、合谷。配穴：第1支疼痛者加太陽，陽白，撈竹，頭維。第2、3支疼痛者加太陽、四白、下關(guān)、聽 會、地倉、承漿、迎香。行重刺激法，并留針，也可用電刺激ZL機(jī)作電針ZL。 2．針刺三叉神經(jīng)周圍支 針刺眶上孔，眶下孔、后上齒槽孔及頦孔，直接針刺三叉神經(jīng)周圍支，待出現(xiàn)同側(cè)分支的分布區(qū)疼痛及麻脹反應(yīng)，而獲迅速的鎮(zhèn)痛效果。所持針刺手法，系提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激，不論陰陽補(bǔ)瀉，對初針患者采用臥位，手法宜輕，以免引起暈針，或產(chǎn)生懼怕情緒。 二、三叉神經(jīng)周圍支封閉療法 三叉神經(jīng)周圍支封閉是臨床ZL三叉神經(jīng)痛的常用方法。注射的部位主要是三叉神經(jīng)分支通過的骨孔，如眶上孔、眶下孔、下齒槽孔、頦孔、翼腭孔等。所用藥物包括無水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、鏈霉素等。三叉神經(jīng)周圍支封閉ZL止痛范圍局限，其效果與操作者的技術(shù)水平和患者的病情程度也關(guān)系密切，因此，多數(shù)病人在半年至2年內(nèi)復(fù)發(fā)。 三叉神經(jīng)周圍支阻滯根據(jù)注射部位分為：眶上神經(jīng)阻滯術(shù)，眶下神經(jīng)阻滯術(shù)，后上齒槽神經(jīng)阻滯術(shù)，上頜神經(jīng)阻滯術(shù)，頦神經(jīng)阻滯，下齒糟神經(jīng)阻滯和下頜神經(jīng)阻滯術(shù)。 三、半月神經(jīng)節(jié)阻滯療法 概述 采用半月神經(jīng)節(jié)阻滯ZL三叉神經(jīng)痛目前己在國內(nèi)外廣泛使用，多年來，這一注射療法已被證明是有效的，它的確能恒久地治愈三叉神經(jīng)痛。但因其注射技術(shù)較難掌握，主要是穿刺操作的準(zhǔn)確性難以把握，因此，治LX果隨著各人的技術(shù)不同而大有出入。經(jīng)卵圓孔刺入顱腔內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié)，注入甘油、無水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、阿霉素等神經(jīng)毀損藥物，以阻滯三叉神經(jīng)第2、3支甚至全部的三支，可獲得長時(shí)間的阻滯效果。用于ZL頑固性三叉神經(jīng)痛、頜面部癌痛及帶狀皰疹后遺痛。 ZL適應(yīng)證 1、本注射療法適用于一切較嚴(yán)重而頑固的三叉神經(jīng)痛患者，尤其是具有開顱手術(shù)禁忌的老弱及慢性病患者。2、三叉神經(jīng)痛同時(shí)累及第2、3支，1、2支或全部3支，并經(jīng)各周圍支阻滯無效者。3、頑固的面部帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛。 并發(fā)癥 半月神經(jīng)節(jié)阻滯可能引起的一些并發(fā)癥，大多是由于穿刺（無儀器定位的徒手穿刺）方向不準(zhǔn)或進(jìn)針過深損傷附近的血管、腦神經(jīng)和組織，或乙醇（我院使用安全性高的藥物——醫(yī)用高純度甘油）劑量較大并流入蛛網(wǎng)膜下隙引起損害。并發(fā)癥的發(fā)生率是非常低的。半月神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥經(jīng)過努力大多可以避免。 并發(fā)癥主要有： 阻滯范圍內(nèi)感覺喪失或異常；眩暈綜合征；咀嚼困難 ；腦神經(jīng)損害；.同側(cè)角膜炎、角膜潰瘍等。 注射療法和開顱手術(shù)的關(guān)系是可以互相補(bǔ)充的。手術(shù)ZL三叉神經(jīng)痛近年來已很少。適用于開顱手術(shù)的患者，都應(yīng)先行注射ZL，凡行開顱手術(shù)未能成功者，或手術(shù)治LX果不好，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，注射療法也可收到很好的效果。 四、射頻熱凝療法 概述 射頻熱凝療法是利用高溫作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。目前，射頻熱凝療法在臨床較廣泛，熱凝術(shù)的治LX果良好，但并發(fā)癥較多，目前尚無死亡的病例報(bào)道。雖然復(fù)發(fā)率較高，由于操作方便，可重復(fù)實(shí)施，Z終達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 1、操作中疼痛 本方法需取得患者配合。ZL前應(yīng)講清楚，在局部麻醉下施行此種ZL具有一定的痛苦，必須取得患者的理解和配合，并注意從60℃開始緩慢加熱，可減少突然高溫所帶來的痛苦。 2、顱內(nèi)出血 半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)鄰近海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈，穿刺不慎或進(jìn)入卵圓孔過深易損傷而出血，嚴(yán)重者可形成顱內(nèi)血腫。（儀器定位穿刺可完全避免） 3、腦神經(jīng)損害 如面部輕癱等。 4、顱內(nèi)感染 嚴(yán)格無菌操作可防止顱內(nèi)繼發(fā)感染。特別需要注意防止反復(fù)穿刺時(shí)穿刺針穿破頰黏膜將口腔內(nèi)細(xì)菌帶入顱內(nèi)。 5、帶狀皰疹 可在手術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)在患區(qū)，其機(jī)理尚不清楚。局部可涂甲紫或可的松軟膏，數(shù)日即可愈合。 6、角膜炎 半月神經(jīng)節(jié)熱凝術(shù)的一個(gè)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥即是角膜反射消失，嚴(yán)重者可引起麻痹性角膜炎，Z終可導(dǎo)致患者失明。操作過程中要注意控制加熱的溫度和時(shí)間，并隨時(shí)查看角膜反射的變化。已發(fā)生角膜反射喪失者，要囑患者帶眼鏡，使用眼膏保護(hù)角膜，防止角膜炎。有的角膜反射消失后需數(shù)個(gè)月才逐漸恢復(fù)。 7、 面部感覺障礙 大多數(shù)患者ZL后可有不同程度的面部感覺障礙。在Menzel總結(jié)的315例中，ZL后大約93.1%患者面部有不同程度的麻木感或燒灼感。 因此，在ZL前，患者及家屬有權(quán)向主治醫(yī)生了解ZL可能可能產(chǎn)生的副作用。 五、周圍神經(jīng)撕脫術(shù) 有的專家認(rèn)為供養(yǎng)三叉神經(jīng)的動(dòng)脈發(fā)生硬化、缺血，以致神經(jīng)纖維營養(yǎng)代謝紊亂而發(fā)生變性。遠(yuǎn)心端神經(jīng)周圍纖維組織增生對血管的壓迫使血供進(jìn)一步減少，加重神經(jīng)變性，導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘而發(fā)生“短路串電”現(xiàn)象。因此，在臨床上出現(xiàn)了周圍神經(jīng)撕脫術(shù)，進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能多地向近心端撕脫，以防止手術(shù)后三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)。由于該方法對多支痛或深部痛三叉神經(jīng)痛的ZL捉襟見肘，效果不佳，因此應(yīng)用不多。 六、半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫法 球囊壓迫法是國際上八十年年代開始用于ZL三叉神經(jīng)痛的技術(shù)?；颊卟捎萌砺樽怼夤懿骞芎涂刂坪粑?。由于穿刺操作者的熟練程度不同，麻醉時(shí)間在20分鐘～160分鐘。所以要求麻醉隨時(shí)終止，患者盡快清醒。在X線屏幕下進(jìn)行半月神經(jīng)節(jié)穿刺術(shù)。將有針芯的14號穿刺針經(jīng)面部皮膚穿刺。穿刺針停在卵圓孔，并拔出針芯，經(jīng)穿刺針將Fogarty球囊放入半月神經(jīng)節(jié)。用注射器接球囊外的導(dǎo)管接頭，注入1～2ml液體，使球囊脹大，形成大約為1×1.5cm的梨形囊（X線屏幕下所見），并維持?jǐn)?shù)分鐘。在壓迫結(jié)束后抽出液體，脹大的球囊復(fù)原。把球囊與穿刺針一起拔出，壓迫穿刺點(diǎn)止血。整個(gè)操作過程均在X線屏幕下進(jìn)行。手術(shù)成功率在90%左右，但半年后復(fù)發(fā)再次ZL有效，遠(yuǎn)期效果待觀察。 七、三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù) 自從Dandy 1934年首先提出血管壓迫三叉神經(jīng)根能導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的論點(diǎn)以后，一些臨床資料也表明血管壓迫三叉神經(jīng)是三叉神經(jīng)痛的原因之一。許多學(xué)者因此采用神經(jīng)血管減壓術(shù)ZL三叉神經(jīng)痛。 （一） 常用方法 目前ZL三叉神經(jīng)痛常用的開顱手術(shù)有：經(jīng)顱中窩三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)、三叉神經(jīng)脊束切斷術(shù)、三叉神經(jīng)根解壓術(shù)和顱后窩三叉神經(jīng)根微血管解壓術(shù)。 （二）手術(shù)操作技術(shù) 常規(guī)消毒后，采用2%利多卡因作耳后標(biāo)記線內(nèi)浸潤麻醉或全麻。沿標(biāo)記線作切口，用顱骨鉆緊靠乙狀竇后緣鉆開一直徑大約為2cm大的骨窗（將骨屑收集備用）。在手術(shù)顯微鏡下將小腦向后上方輕輕牽開，用2～3mm寬帶吸引管的微型腦壓板由此放入達(dá)三叉神經(jīng)根部，自神經(jīng)出腦橋處向遠(yuǎn)端探查血管壓迫及其他病灶情況。在神經(jīng)與血管之間夾放一塊自體小肌片。將受血管壓迫的神經(jīng)包繞起來與血管隔開。此時(shí)囑患者自己用手撞擊點(diǎn)及做平時(shí)易誘發(fā)疼痛的某些動(dòng)作，若無疼痛則達(dá)到減壓目的。逐層縫合關(guān)閉切口。 （三）影響手術(shù)效果主觀滿意度的因素 三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓ZL，雖長期LX各報(bào)道不一，但仍可作為一種可行方法應(yīng)用。以往遠(yuǎn)期LX隨訪多偏重客觀因素，缺乏了解患者對治LX果的主觀滿意度，而后者對于從整體判斷三叉神經(jīng)顯微血管減壓效果也是重要的。影響主觀滿意度的一些因素包括： 1、三叉神經(jīng)痛是一個(gè)給患者帶來極大痛苦，而各種ZL方法又均無十分理想效果的一種疾患。因而隨訪中發(fā)現(xiàn)，盡管客觀上患者手術(shù)后疼痛未徹底消失，留有輕微疼痛或疼痛復(fù)發(fā)，但疼痛程度輕，又改變了手術(shù)前疼痛不能為藥物所控制的狀況，或伴有輕度并發(fā)癥者，主觀上患者仍對本手術(shù)的效果表示滿意。對于這種客觀和主觀上不一致性，患者自我對比手術(shù)前那種難以忍受的疼痛與手術(shù)后的情況，得出正確的選擇是可以理解的，這也為采用顯微血管減壓術(shù)ZL三叉神經(jīng)痛增強(qiáng)了信心。隨訪中患者較高的滿意度表明，此手術(shù)仍不失為三叉神經(jīng)痛ZL的較好方法。 2、 手術(shù)后早期治愈率并不可靠。隨訪中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后疼痛未緩解或未完全緩解者大多數(shù)表示不滿意。這些患者均為開展顯微血管減壓手術(shù)早期的病例。近年來由于注重了受累血管的識別，尤其是那些無名小動(dòng)脈與三叉神經(jīng)相交叉或在腦干處相接觸，或多根侵犯血管存在或動(dòng)脈環(huán)隱蔽的情況，對靜脈壓迫電凝切斷，也采用完全切開神經(jīng)周圍增厚的蛛網(wǎng)膜，以伸直三叉神經(jīng)根的方法，皆獲得了滿意的效果。 3、在顯微血管減壓手術(shù)后，盡管疼痛緩解，如果仍遺留有面部感覺障礙或聽力障礙等并發(fā)癥，患者是不會滿意的。行血管減壓不僅僅為了緩解疼痛，還必須注意保留神經(jīng)功能，這是有別于三叉神經(jīng)痛其他外科方法的重要一點(diǎn)。 八、伽瑪?shù)禯L三叉神經(jīng)痛 伽瑪?shù)秵柺?0多年來，已成為立體定向放射外科領(lǐng)域Z重要的手段。伽瑪?shù)舵?zhèn)痛的原理就是將伽瑪射線聚焦于預(yù)選的與疼痛有關(guān)的腦部神經(jīng)核團(tuán)或痛覺傳導(dǎo)通路上，一次大劑量照射毀損痛覺的傳導(dǎo)通路、阻斷痛覺的傳導(dǎo)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。應(yīng)用伽瑪?shù)禯L三叉神經(jīng)痛也取得了一定LX。 應(yīng)用伽瑪?shù)禯L是先通過影像學(xué)定位，計(jì)算出三叉神經(jīng)根的三維坐標(biāo)，再將聚焦的伽瑪射線會聚在靶點(diǎn)，ZL醫(yī)師通過對劑量大小的控制，可阻斷痛覺的傳導(dǎo)。ZL過程簡單，患者痛苦小，易于接受。但一次ZL費(fèi)用昂貴，約在2萬元左右。根據(jù)從事伽瑪?shù)豆ぷ鞯臉I(yè)內(nèi)專家透露，伽瑪?shù)禯L三叉神經(jīng)痛的成功率在60%左右，且有復(fù)發(fā)可能。來我院ZL的病人中就有很多做過伽瑪?shù)禯L沒有治愈的，其中新加坡病人杜某就是例證之一。 根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)，適合伽瑪?shù)禯L的條件為： ①其他ZL無效的頑固型帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛 ②診斷為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，經(jīng)影像學(xué)檢查顱內(nèi)有較小的腫瘤或血管畸形，可應(yīng)用伽瑪?shù)禯L其原發(fā)病變。一般隨原發(fā)病變的好轉(zhuǎn)，疼痛也會緩解。

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  zq0l0e 2006-06-04 00:00:00

  三叉神經(jīng)痛的ZL方法 三叉神經(jīng)痛Z有效的ZL是病因ZL。針對病因ZL是ZL三叉神經(jīng)痛的關(guān)鍵。而發(fā)作時(shí)的ZL多以止痛為目的。如藥物止痛無效時(shí)，可考慮神經(jīng)阻滯或手術(shù)ZL。這里介紹幾種常用的藥物和ZL方法。 （1）卡馬西平：每次0.1克，每日2次，無效時(shí)可增大劑量，每天增加0.1克，Z大量為每天0.9克。無效時(shí)換用其它藥物。其副作用為眩暈、嗜睡、惡心、行走不穩(wěn)等，在服藥數(shù)天后可消失。若有皮疹、白細(xì)胞減少（到醫(yī)院檢驗(yàn)）則需停藥。 （2）苯妥英鈉：開始用每次0.1克，每日3次，無效時(shí)增加劑量，每日Z大量不超過0.6克。不宜長期服用。 此外，ZL三叉神經(jīng)痛的藥物有氯硝安定、維生素B12、654-2等藥。 （3）針刺ZL：diyi支痛可選病側(cè)魚腰、攢竹；第二支痛選四白、顴髎；第三支痛選下關(guān)、頰車、配合選用合谷、風(fēng)池等穴。 （4）其它：尚可采用間動(dòng)電流ZL，封閉ZL及手術(shù)ZL，均應(yīng)由醫(yī)生決定和ZL。 三叉神經(jīng)痛患者如何進(jìn)行自我調(diào)養(yǎng) ①生活、飲食要有規(guī)律，保證足夠的睡眠和休息，避免過度勞累。 ②保持心情舒暢，切忌沖動(dòng)、生氣，抑郁寡歡。樹立ZL疾病的信心，積極配合醫(yī)生ZL。 ③適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。 ④動(dòng)作輕慢防止一切誘發(fā)疼痛的因素，如洗臉、涮牙等，盡量避免刺激扳擊點(diǎn)。寒冷天注意保暖，避免冷風(fēng)直接刺激面部。 ⑤進(jìn)食較軟的食物，因咀嚼誘發(fā)疼痛的患者，則要進(jìn)食流食，切不可吃油炸物，刺激性食物，海鮮產(chǎn)品以及熱性食物等。 參考資料：http://www.xyxy.net/jbzt/wugke/kqke/scsjt/zlfz/20030616171815.htm

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