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  童話小公仔 2010-06-24 00:00:00

  　　手足口病診療指南 　　手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率Z高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。 　　一、臨床表現(xiàn) 　　潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。 　?。ㄒ唬┢胀ú±憩F(xiàn)。 　　急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。 　?。ǘ┲匕Y病例表現(xiàn)。 　　少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎Z為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。 　　1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。 　　2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 　　3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。 　　二、實驗室檢查 　?。ㄒ唬┭Ｒ?guī)。 　　白細胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。 　?。ǘ┭瘷z查。 　　部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。 　?。ㄈ┭獨夥治?。 　　呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。 　?。ㄋ模┠X脊液檢查。 　　神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。 　　（五）病原學檢查。 　　CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。 　?。┭鍖W檢查。 　　急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 　　三、物理學檢查 　?。ㄒ唬┬豖線檢查。 　　可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。 　　（二）磁共振。 　　神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 　?。ㄈ┠X電圖。 　　可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 　?。ㄋ模┬碾妶D。 　　無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。 　　四、診斷標準 　?。ㄒ唬┡R床診斷病例。 　　1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。 　　2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。 　　極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。 　　無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。 　?。ǘ┐_診病例。 　　臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 　　1．腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。 　　2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 　　3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 　　(三) 臨床分類。 　　1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 　　2.重癥病例： 　?。?）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 　?。?）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 　?、兕l繁抽搐、昏迷、腦疝。 　?、诤粑щy、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 　?、坌菘说妊h(huán)功能不全表現(xiàn)。 　　五、鑒別診斷 　?。ㄒ唬┢渌麅和l(fā)疹性疾病。 　　手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位Z為重要。Z終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。 　?。ǘ┢渌《舅履X炎或腦膜炎。 　　由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應根據(jù)流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。 　?。ㄈ┘顾杌屹|(zhì)炎。 　　重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。 　　（四）肺炎。 　　重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。 　?。ㄎ澹┍┌l(fā)性心肌炎。 　　以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴ZX律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴洼^慢。Z終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。 　　六、重癥病例早期識別 　　具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。 　?。ㄒ唬┏掷m(xù)高熱不退。 　?。ǘ┚癫睢I吐、易驚、肢體抖動、無力。 　?。ㄈ┖粑?、心率增快。 　?。ㄋ模┏隼浜埂⒛┥已h(huán)不良。 　?。ㄎ澹└哐獕?。 　?。┩庵苎准毎嫈?shù)明顯。 　?。ㄆ撸└哐?。 　　你自己可以對照一下 　　不過Z好去手足口病定點醫(yī)院好好檢查一下

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