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  rx3716 2014-05-03 00:00:00

  2氬氦刀在腫瘤ZL中的應(yīng)用 2.1氬氦刀經(jīng)皮穿刺靶向消融ZL腫瘤 在CT、B超等影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下，目前氬氦 刀在腎腫瘤、腫瘤、腦腫瘤、前列腺腫瘤、盆腔腫 瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、皮膚腫瘤、軟組織腫瘤、乳 腺腫瘤ZL中均取得了滿意的臨床LX，并在前列 腺增生、子宮肌瘤、血管瘤等良性腫瘤ZL中取得進(jìn) 展[2~8，13~14]。1999年廣州珠江醫(yī)院張積仁、汪森明、張 世忠教授開(kāi)展并建立了CT、B超引導(dǎo)經(jīng)皮氬氦靶向 ZL肝癌和立體定向氬氦靶向ZL腦腫瘤微創(chuàng)手術(shù) 技術(shù);上海武清副教授開(kāi)展了CT引導(dǎo)經(jīng)皮氬氦靶 向ZL肺癌手術(shù);胡凱文教授將經(jīng)皮氬氦靶向ZL 與中醫(yī)藥ZL相結(jié)合;北京海軍總醫(yī)院王洪武、馮華 松教授在世界上較早報(bào)道了氬氦靶向消融ZL中晚 期肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn);天津腫瘤醫(yī)院郭志教授報(bào)道了 美國(guó)氬氦刀序貫介入ZL難治性肝癌的臨床經(jīng)驗(yàn)。 目前已經(jīng)建立了各種實(shí)體腫瘤的氬氦刀經(jīng)皮靶向消 融ZL技術(shù)，并取得了滿意的臨床LX[1~8，15，16]。 2.2腔鏡引導(dǎo)氬氦刀靶向消融ZL腫瘤 北京大學(xué)diyi醫(yī)院首先開(kāi)展了胸腔鏡引導(dǎo)氬氦 刀靶向消融ZL中晚期肺癌;南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī) 院、廣西中醫(yī)學(xué)院、廣州醫(yī)學(xué)院等在國(guó)內(nèi)較早地將氬 氦刀和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)立了腹腔鏡引導(dǎo)氬氦靶 向消融ZL腹腔和盆腔腫瘤手術(shù)方式。氬氦靶向ZL 技術(shù)在ZG臨床研究進(jìn)展引起了國(guó)際同行的關(guān)注。 2.3氬氦刀靶向消融聯(lián)合手術(shù)切除ZL腫瘤 2000年珠江醫(yī)院建立了氬氦刀靶向消融聯(lián)合 等體積切除ZL腦腫瘤和肝癌ZL技術(shù)和手術(shù)切除 聯(lián)合氬氦刀靶向消融ZL肺癌技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)的建 立為中晚期腫瘤患者的手術(shù)切除提供了新手段，降 低了手術(shù)的難度及并發(fā)癥，減少了手術(shù)中癌細(xì)胞的 脫落、種植和轉(zhuǎn)移。將手術(shù)切除與靶向消融聯(lián)合擴(kuò)大 了常規(guī)手術(shù)ZL的適應(yīng)證范圍，提高了外科手術(shù)治 療腫瘤的臨床治愈率[1，6，17，18]。 3靶向消融ZL應(yīng)注意的臨床問(wèn)題 3.1精確計(jì)劃、準(zhǔn)確定位、適時(shí)引導(dǎo) 氬氦刀靶向消融ZL一個(gè)顯著的臨床特點(diǎn)，是 能快速、準(zhǔn)確地滅活腫瘤細(xì)胞，消除腫瘤負(fù)荷。由于 患者的腫瘤大小形狀不一，無(wú)論是單次ZL還是分 次消融ZL，冰球形成的范圍必須覆蓋腫瘤，多數(shù)醫(yī) 生認(rèn)為應(yīng)超過(guò)腫瘤影像學(xué)邊緣1cm以上，才能保證 腫瘤組織完全滅活，是防止局部殘留、預(yù)防復(fù)發(fā)、提 高治LX果的關(guān)鍵。臨床ZL提示，目前術(shù)中直視下 及B超、CT多角度監(jiān)測(cè)可以做到適形ZL，但當(dāng)選 擇經(jīng)皮穿刺ZL時(shí)，由于受到多維監(jiān)測(cè)條件的限制， 醫(yī)生操作的熟練及經(jīng)驗(yàn)不同，適形計(jì)劃和準(zhǔn)確引導(dǎo) 定位是根治性氬氦靶向消融ZL的關(guān)鍵。手術(shù)前應(yīng) 該認(rèn)真分析不同CT層面腫瘤的大小、形狀，測(cè)量氬 氦刀進(jìn)入的角度、方向、深度及層面，決定氬氦刀的 入徑和模擬氬氦刀在體內(nèi)冰球形成的靶區(qū)范圍及其 與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。 在影像技術(shù)的引導(dǎo)下實(shí)施氬氦刀腫瘤靶區(qū)穿刺 定位是臨床比較成熟的技術(shù)。B超引導(dǎo)定位和監(jiān)測(cè) 操作簡(jiǎn)單，經(jīng)皮手術(shù)ZL時(shí)要求術(shù)者具有三維立體 解剖學(xué)概念和適形ZL的經(jīng)驗(yàn)。注意從不同方向探 測(cè)冰球形成的過(guò)程和評(píng)估消融靶區(qū)的范圍。腔鏡及 小切口術(shù)中B超監(jiān)測(cè)和引導(dǎo)定位時(shí)，比經(jīng)皮ZL要 準(zhǔn)確。CT引導(dǎo)定位精確度較高，但手術(shù)中要注意不 同CT層面靶區(qū)的形成。對(duì)于不易監(jiān)測(cè)的部位、不規(guī) 則腫瘤，特別是巨大腫瘤ZL多把氬氦刀同時(shí)使用 時(shí)，術(shù)中對(duì)消融靶區(qū)的適時(shí)監(jiān)測(cè)要注意冰球之間融合 層面，并盡量減少對(duì)正常組織的損傷。目前臨床監(jiān)測(cè) 手段主要依賴于影像學(xué)提供的信息，除B超外，國(guó)內(nèi) 目前CT、MRI的適時(shí)監(jiān)測(cè)尚有一定難度，測(cè)溫探針正 確使用可為手術(shù)中提供適時(shí)的靶區(qū)界定信息。特別是 靠近重要組織器官部位的腫瘤ZL時(shí)，適時(shí)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確 測(cè)溫是有效ZL和防止殘留的有效方法[3，7，19~23]。 3.2氬氦刀消融與綜合ZL相結(jié)合 臨床經(jīng)驗(yàn)提示，在腫瘤綜合ZL模式中，微創(chuàng)消 融應(yīng)列入不能手術(shù)切除腫瘤患者的ZL方式。然而， 與其他局部物理ZL所面臨的問(wèn)題一樣。氬氦冷凍 ZL后對(duì)亞臨床病灶及全身潛在殘余癌細(xì)胞的ZL 必須配合相應(yīng)的全身ZL方法。對(duì)中晚期腫瘤姑息 性減瘤ZL后，如何解決局部殘留臨床上已經(jīng)提出 了不同的綜合ZL方案，如氬氦靶向ZL聯(lián)合介入 栓塞化療ZL中晚期肝癌;氬氦靶向消融聯(lián)合化療 ZL轉(zhuǎn)移性腫瘤;氬氦靶向消融聯(lián)合中醫(yī)藥及免疫 療法ZL中晚期腫瘤。對(duì)于靠近縱隔、肝門、膽管、脊 髓等部位的腫瘤，局部氬氦刀完全消融有一定困難， 殘留率較高，氬氦刀ZL后也可以聯(lián)合其它局部治 療方法。氬氦刀對(duì)于控制局部腫瘤LX確切，有效的 與其它局部ZL和全身ZL技術(shù)相結(jié)合，可以改變 目前綜合ZL的理念，提高遠(yuǎn)期治LX果[19~21，24~29]。 3.3嚴(yán)格防犯并發(fā)癥 動(dòng)物試驗(yàn)表明，當(dāng)細(xì)胞冷熱溫度達(dá)到一定范圍 后，細(xì)胞損傷程度與冷熱持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。氬氣超 低溫持續(xù)ZL時(shí)間以15~20min為宜，手術(shù)ZL后 33624h~48h病理檢查可以提示細(xì)胞不可逆性損傷壞死 過(guò)程。由于不同組織間的含水量不同，細(xì)胞生物學(xué)特 性的差異，不同器官腫瘤冷凍ZL的Z佳時(shí)間有一 定的差異，但原則上不能隨意縮短氬氣ZL時(shí)間和 次數(shù)。氬氦刀雙次冷凍組織細(xì)胞壞死的關(guān)鍵溫度 是-38℃。因此制定臨床氬氦靶向ZL計(jì)劃時(shí)，影像 學(xué)觀察的冰球形成范圍應(yīng)超出腫瘤邊緣。氬氦刀治 療靶區(qū)應(yīng)該包含在-38℃~-100℃以下溫度范圍內(nèi)。 臨床ZL中部分醫(yī)SF現(xiàn)冰球邊緣部分治LX果不 好，容易出現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)，其中一個(gè)重要的原因是治 療過(guò)程中冰球邊緣沒(méi)有超過(guò)腫瘤靶區(qū)邊緣。臨床上 建議根據(jù)病人具體情況冰球邊緣應(yīng)該超過(guò)腫瘤靶區(qū) 1cm。當(dāng)一個(gè)氬氦刀探頭的消融靶區(qū)不能完全覆蓋 腫瘤組織時(shí)，可以根據(jù)腫瘤大小及形狀，采用兩個(gè)或 三個(gè)氬氦刀探頭適形組合應(yīng)用。 氬氦刀靶向ZL的一個(gè)顯著特點(diǎn)是冷凍摧毀組 織細(xì)胞的徹底性，因而要避免靶向冷凍過(guò)程中的損 傷，臨床上需要注意冷凍靶區(qū)擴(kuò)大對(duì)正常組織的損 傷和快速腫瘤消融對(duì)器官功能和代謝的影響。在肺 癌ZL時(shí)，病人術(shù)后不良反應(yīng)有輕度咳嗽、胸痛、咯 血、發(fā)熱、氣胸等，經(jīng)對(duì)癥處理，可恢復(fù)。但對(duì)ZX型 肺癌的消融ZL，要FZ氣胸的發(fā)生[5，9，25~27];在巨塊 型肝癌ZL時(shí)要注意穿刺部位的出血;對(duì)Ⅲ、Ⅵ期腫 瘤的姑息性減瘤ZL要注意病人的全身?xiàng)l件，特別 是肝腎功能及肺功能的狀況;在腹腔及盆腔實(shí)體腫 瘤消融是要防止引發(fā)成空腔臟器的穿孔[14，15，19，20，22，23，30]; 在腦腫瘤消融時(shí)要嚴(yán)格神經(jīng)外科規(guī)范和操作規(guī)程; 在頭頸部腫瘤消融時(shí)，要注意保護(hù)神經(jīng)、血管及淋巴 循環(huán)[6]。氬氦靶向ZL中必須做到術(shù)前術(shù)中對(duì)氬氦刀 進(jìn)入的途徑和冷凍靶區(qū)組織的解剖結(jié)構(gòu)及病理生理 特點(diǎn)了解清楚，對(duì)可能發(fā)生的損傷采取積極的預(yù)防、 監(jiān)測(cè)和處理，避免不正確的操作對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)造 成冷凍損傷。

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  小白1107ivan 2014-05-03 00:00:00

  1998年10月美國(guó)Endocare公司研制成功一種 新型超低溫介入冷凍消融ZL設(shè)備，即Crycare微 創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)———?dú)搴さ?，并通過(guò)ZG藥監(jiān)局批準(zhǔn)后， 1999年10月由廣州珠江醫(yī)院腫瘤ZX率先引進(jìn)中 國(guó)[1]，很快便在全國(guó)近百家醫(yī)院安裝使用。目前已經(jīng) 在實(shí)體腫瘤ZL中顯示了顯著的臨床近期及遠(yuǎn)期療 效，為腫瘤的微創(chuàng)消融ZL技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)了突破 性進(jìn)展[1~8]。

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