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  zhangjian19939 2018-04-18 00:00:00

  　　反映酸堿平衡的常用指標(biāo)及其意義 　　1. pH與H+濃度 　　pH是代表血液酸堿度的指標(biāo)，其正常值為7．35—7．45，平均值為7．40。pH7．45為堿中毒(alkalosis)。 　　在緩沖體系中，酸堿的關(guān)系可表示為：酸=H+十堿，因此，一個(gè)酸會(huì)有一個(gè)相應(yīng)的堿，稱為共軛堿。各種酸在水溶液中H’的解離程度是不一樣的，這取決于各種酸本身的性質(zhì)，可用解離常數(shù)K表示。因此，[酸]×K=[H+]×[堿]，如以HA代表酸，A-代表該酸的共軛堿，則有： 　　[HA]×K=[H+]×[A-] 　　即： [H+]=K×[HA]／[A-] 　　故： Ph=-lgK+lg[A-]／[HA]=pk+lg[A-]／[HA] 　　上式中，在解離常數(shù)恒定的情況下，溶液的PH取決于酸及其共扼堿的比值；反之，酸及其共扼堿的濃度取決于溶液的PH。事實(shí)上，血液中多中酸堿緩沖對(duì)同時(shí)存在，且有共同的H+濃度，即PH相同，故血液中可用各種緩沖對(duì)表示PH，但是H2CO3緩沖對(duì)占主導(dǎo)地位。根據(jù)Henderson-Hassalbalch方程式，血液PH值為： 　　PH=Pka+lg[HCO3-]／[H2CO3] 　　式中H2CO3濃度由CO2溶解量（dCO2）決定，而根據(jù)Henry定律有： 　　D CO2=CO2在血中的溶解度（α）×PaCO2 　　由于Pka（碳酸氫鹽解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)）約為6.1，α=0.03，故又有： 　　PH=Pka+lg[HCO3-]／α×PaCO2 　　=6.1+lg24／0.03×40=6.1+lg24／1.2=6.1+1.3=7.4 　　以上公式反映了PH、HCO3-和PaCO2三者之間的關(guān)系，這在酸堿平衡紊亂的判別中具有重要意義。根據(jù)這一公式，血?dú)夥治鰞x可直接用PH和CO2兩個(gè)電極測(cè)出血液的PH或[H+]及PaCO2，并計(jì)算出血中的HCO3-濃度。 　　由此可見(jiàn)，血液PH或[H+]主要取決于[HCO3-]與[H2CO3]（α×PaCO2）的比值，其正常比值為20：1。但是動(dòng)脈血PH本身并不能區(qū)分酸堿平衡紊亂的類型，即不能判定酸堿平衡紊亂是代謝性的還是呼吸性的。因此，僅僅了解[HCO3-]與[H2CO3]的比值是不夠的。與此相反，了解HCO3-與H2CO3的具體數(shù)值及變化情況對(duì)判定酸堿平衡紊亂的類型更具重要意義。 　　1. 動(dòng)脈血CO2分壓 　　動(dòng)脈血CO2分壓(Pa CO2)是血液中呈物理狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力。機(jī)體代謝產(chǎn)生的CO2由靜脈血帶到右心，然后通過(guò)肺血管進(jìn)入肺泡，隨呼氣排出體外。由于CO2通過(guò)呼吸膜的彌散速度非常快，故PaC02與PaC02(肺泡氣CO2分壓)非常接近，其差值可忽略不計(jì)，因此測(cè)定PaCO2可了解肺泡通氣情況，即PaC02與肺泡通氣呈反比，通氣不足時(shí)Pa CO2升高；反之，通氣增量時(shí)Pa CO2下降。 　　PaC02是判斷呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)。根據(jù)Henderson—Hasselbalch公式，如果是原發(fā)性Pa CO2升高引起的pH降低，稱為呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)；而如果是原發(fā)性PaCO2降低引起的pH升高，稱為呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis)。PaCO2的正常值為33～46mmHg，平均值為40mmHg。如Pa CO2>46mmHg，提示有CO2潴留，可見(jiàn)于呼吸性酸中毒或代償后的代謝性堿中毒；如Pa CO2<33 mmHg，提示有CO2呼出過(guò)多，可見(jiàn)于呼吸性堿中毒或代償后的代謝性酸中毒。 　　三、際碳酸氫鹽與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 　　實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonate，AB)是在被測(cè)者實(shí)際CO2分壓、血氧飽和度(Sa O2)及體溫下測(cè)得的血漿中HC03—的含量，即為血漿HC03—濃度。在取血測(cè)定過(guò)程中，一定要使血樣隔絕空氣，并要盡快測(cè)量，以免血樣CO2逸出和(或) O2滲入影響結(jié)果。AB受呼吸和代謝兩方面因素的影響，在判定酸堿平衡紊亂時(shí)，可與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)結(jié)合在一起分析。 　　標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate，SB)是在標(biāo)準(zhǔn)條件下(Pa CO2 40 mmHg、Sa0，100％及溫度37～38~C)使血樣充分平衡或飽和后測(cè)得的HC03—濃度。AB和SB的正常值均為22—27 mmol／L，平均值為24mmol／L。由于標(biāo)準(zhǔn)化后才測(cè)定HC03—濃度，所以SB已消除了呼吸因素的影響，使SB成為判斷代謝性因素引起的酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)。SB在代謝性酸中毒時(shí)降低，在代謝性堿中毒時(shí)升高，但在慢性呼吸性堿中毒或慢性呼吸性酸中毒時(shí)，由于有腎臟代償，也可以發(fā)生繼發(fā)性降低或升高。 　　正常情況下，PaC02為40mmHg，AB二SB。但是在病理情況下，發(fā)生酸堿平衡紊亂時(shí)，AB與SB的值可不一致。如果AB>SB，則表明PaCO2>40 mmHg，可見(jiàn)于呼吸性酸中毒或代償后的代謝性堿中毒；反之，如果AB 　　四、緩沖堿(buffer base，BB)是指血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和，包括血漿和紅細(xì)胞內(nèi)的HC03—、Hb—、Hb02—、Pr—和HPO42—(表3—2)。BB與SB一樣也是在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測(cè)定的，其正常值為45—52mmol／L，平均值為48mmoL／L。因此，緩沖堿也是反映代謝因素的指標(biāo)。代謝性酸中毒時(shí)BB減少，而代謝性堿中毒時(shí)BB升高。 　　一般認(rèn)為HC03—是Z重要的緩沖堿，不僅由于它的數(shù)量占全血緩沖堿的50％以上，而且能通過(guò)紅細(xì)胞膜，并通過(guò)血紅蛋白放大其緩沖作用。它的含量既受腎臟的調(diào)節(jié)，又能在緩沖H+后生成H2CO3，并在碳酸酐酶作用下轉(zhuǎn)化為C02，經(jīng)肺排出體外。當(dāng)循環(huán)血液流經(jīng)組織細(xì)胞時(shí)，氧合血紅蛋白解離02，供組織利用；還原型血紅蛋白堿性較氧合血紅蛋白強(qiáng)，可緩沖由組織細(xì)胞進(jìn)入血液中的C02。因此，血紅蛋白緩沖系統(tǒng)在C02的運(yùn)輸和呼吸性酸堿紊亂的緩沖方面起很大作用。臨床上貧血患者不僅運(yùn)輸02的能力降低，而且對(duì)呼吸性酸中毒和堿中毒的耐受能力也會(huì)顯著降低，因此在合并有貧血的呼吸功能衰竭的患者，適當(dāng)輸血有多方面的效果。至于血液中磷酸鹽和蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng)，因含量低且較為固定，其緩沖作用遠(yuǎn)不如前述兩種緩沖系統(tǒng)。 　　五、堿剩余(base excess，BE)也是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH 7．40時(shí)所消耗的酸或堿的量(mmol／L)。如采用酸滴定，使血液pH達(dá)7．40時(shí)，則表示被測(cè)血樣中堿過(guò)多，BE用正值表示；如采用堿滴定，使血液pH達(dá)7．40，則說(shuō)明被測(cè)血樣中堿缺失，BE就用負(fù)值表示。由于BE也是在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)定出來(lái)的，所以BE也是一個(gè)反映代謝性因素的指標(biāo)，其正常值為—3—+3mmol／L。代謝性酸中毒時(shí)BE負(fù)值增大，代謝性堿中毒時(shí)BE正值增大。 　　六、陰離子隙(anion gap，AG)是指血漿中未測(cè)定陰離子(undetermined anion，UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子(undetermined cation，UC)的差值，即：AG=UA—UC(圖3—4)。由于細(xì)胞外液中陰陽(yáng)離子總當(dāng)量數(shù)相等，故有：已測(cè)定陽(yáng)離子(Na+)十未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)二已測(cè)定陰離子(Cl—+HCO3-)+未測(cè)定陰離子(UA)，移項(xiàng)得： 　　Na+—(Cl—+HC03—)=UA—UC 　　所以AG=UA—UC=Na+—(C1—+HC03—)=140—(104+24)=12(mmol／L) 　　因此，我們也可以認(rèn)為：Na+=HC03—+Cl—+AG。由此推測(cè)，在血Na+不變的情況下，如果AG不升高，則HC03—與Cl—呈反向變化。 　　磷酸鹽、硫酸鹽、乳酸、酮體、水楊酸等酸性物質(zhì)都含有未測(cè)定的酸根陰離子，因此，當(dāng)血中這些酸性物質(zhì)增多時(shí)，AG就會(huì)升高。反過(guò)來(lái)，如果AG升高，則提示有AG型代謝性酸中毒。 　　AG是一項(xiàng)近年來(lái)受到廣泛重視的酸堿指標(biāo)。AG的正常值為10—14 mmol／L，平均值為12mmol／L。AG既可升高，也可降低，但升高的意義較大。目前多以AG>16mmol／L為判斷是否有AG型代謝性酸中毒的界限。AG升高還可見(jiàn)于與代謝性酸中毒無(wú)關(guān)的情況，如脫水后使用大量含鈉鹽的藥物、瘤患者釋出本周蛋白過(guò)多等。而AG降低在判斷酸堿平衡紊亂方面意義不大，僅見(jiàn)于未測(cè)定陰離子減少或未測(cè)定陽(yáng)離子增多時(shí)，如低蛋白血癥等。

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