參與評(píng)論

評(píng)論

登錄后參與評(píng)論

全部評(píng)論(1條)

• 

  蔡璇娜 2013-10-14 00:00:00

  CAP是臨床常見(jiàn)且嚴(yán)重威脅人類健康的感染性疾病，約5%～10%為重癥表現(xiàn)。近些年來(lái)，雖然在病原學(xué)診斷、抗感染ZL及其重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域有了很大進(jìn)步，但重癥CAP患者的病死率并無(wú)明顯下降。其中一個(gè)重要因素可能是因?yàn)槲覀儗?duì)于感染所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，未給予相應(yīng)的ZL。本期臨床用藥欄目將就CAP患者的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用問(wèn)題展開(kāi)論述。 　　1950年，臨床上開(kāi)始SY糖皮質(zhì)激素作為ZL感染性疾病的輔助藥物。在肺部，糖皮質(zhì)激素可通過(guò)調(diào)節(jié)肺泡巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的功能，進(jìn)而影響肺臟的固有免疫，改善重癥感染時(shí)肺部的炎癥反應(yīng)，但有撤藥后反跳和影響血糖代謝等不良反應(yīng)，因而要嚴(yán)格掌握使用指征及用法。 　　中小劑量使用 　　目前糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用傾向于中小劑量使用。 　　已有研究證實(shí)，在臨床重癥CAP患者的ZL中使用糖皮質(zhì)激素（氫化可的松首劑200mg，繼之10mg/h滴速維持7天），能改善重癥CAP患者的氣體交換、肺損傷評(píng)分，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但大劑量短期應(yīng)用不但不能降低病死率，甚至有害。 　　有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素能減少重癥肺炎患者的病死率和住院時(shí)間。但目前對(duì)于糖皮質(zhì)激素ZL能否改善生存率仍有爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用中小劑量糖皮質(zhì)激素能改善膿毒性休克患者的預(yù)后。 　　近期有研究者發(fā)現(xiàn)CAP患者無(wú)論是否伴有膿毒癥，無(wú)論初始疾病的嚴(yán)重程度，出院后仍存在持久的、亞臨床、低水平的全身性炎癥。因而，糖皮質(zhì)激素ZL的終點(diǎn)并非臨床緩解，而應(yīng)達(dá)到生物學(xué)緩解，以預(yù)防炎癥復(fù)發(fā)。 　　療程仍有爭(zhēng)議 　　臨床上根據(jù)使用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間，可分為短療程和長(zhǎng)療程。不同的相關(guān)研究中糖皮質(zhì)激素的給藥劑量及時(shí)間都有很大差異。對(duì)比各研究結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的短療程ZL未能使主要ZL終點(diǎn)有任何獲益。而在使用長(zhǎng)療程糖皮質(zhì)激素ZL的研究中，死亡率等主要指標(biāo)降低，且有顯著性差異。但2008年一項(xiàng)臨床研究顯示，即使相對(duì)長(zhǎng)的療程（11天）仍未能明顯改善患者的生存率。因此，目前Z佳的ZL療程仍存在爭(zhēng)議。 　　使用中的潛在風(fēng)險(xiǎn) 　　臨床醫(yī)師在使用全身性糖皮質(zhì)激素時(shí)，常擔(dān)心由于其YZ免疫反應(yīng)，可能對(duì)炎癥的吸收造成不良影響，并且可能出現(xiàn)胃腸道出血、高血糖、肌肉無(wú)力等不良反應(yīng)。但至少有兩項(xiàng)研究認(rèn)為，中小劑量糖皮質(zhì)激素ZL未見(jiàn)明顯的全身性不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，合并有COPD的重癥CAP患者接受糖皮質(zhì)激素ZL組較對(duì)照組生存率高。 　　因此，在患者接受合理抗生素ZL情況下聯(lián)合糖皮質(zhì)激素ZL是安全的。 　　小結(jié)　　經(jīng)分析，在臨床實(shí)踐中對(duì)于預(yù)計(jì)死亡率較高的重癥CAP，尤其合并感染性休克、慢性阻塞性肺?。–OPD）或哮喘的重癥CAP患者在給予有效抗感染ZL同時(shí)，輔以全身性中小劑量糖皮質(zhì)激素ZL可能使患者獲益，且得到了美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）、歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（ERS）等發(fā)布的國(guó)外Z新版指南支持。 　　我國(guó)在CAPZL實(shí)踐中對(duì)是否使用糖皮質(zhì)激素，一直存有爭(zhēng)議。目前仍然存在著未明確診斷和給予有效抗感染ZL情況下，不合理使用糖皮質(zhì)激素的誤區(qū)。在臨床工作中必須謹(jǐn)慎選擇患者，并注意可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。關(guān)于糖皮質(zhì)激素的劑型和療程，目前多主張應(yīng)用對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸影響較小的氫化可的松或潑尼松龍ZL7天左右，但新近有研究顯示地塞米松（5mg/d×4）也可取得較好的短期LX。 　　■鏈接　　糖皮質(zhì)激素ZLCAP的機(jī)制 　　重癥肺炎可能同樣是一種炎癥性疾病 　　重癥CAP患者，不僅肺臟局部炎癥因子處于高水平，而且全身炎癥因子水平也明顯。細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)水平同重癥感染和膿毒癥相關(guān)的器官衰竭及預(yù)后乃至患者的臨床癥狀都密切相關(guān)。而中等劑量糖皮質(zhì)激素能阻斷重癥膿毒癥引起的全身性促炎性細(xì)胞因子的作用及重癥肺炎和急性肺損傷引起的肺部炎癥。 　　重癥肺炎患者可能存在糖皮質(zhì)功能不全 　　重癥感染可引起下丘腦-腺垂體-腎上腺軸功能不全，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重、持續(xù)的炎癥反應(yīng)狀態(tài)。內(nèi)源性皮質(zhì)醇產(chǎn)生不足稱為危重癥相關(guān)皮質(zhì)類固醇激素不足（CIRCI）或相對(duì)性腎上腺功能不全（RAI）。重癥CAP患者有很大概率存在CIRCI，而對(duì)感染性休克患者應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，能有效改善CIRCI引起的急性呼吸窘迫綜合征。 　　糖皮質(zhì)激素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 　　在膿毒癥患者中使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)免疫調(diào)節(jié)、逆轉(zhuǎn)器官衰竭和對(duì)于生存率影響的作用不一。糖皮質(zhì)激素通過(guò)增加全身血管阻抗、減少心臟指數(shù)和心率從而增加平均動(dòng)脈血壓，且具有調(diào)節(jié)周圍血管張力的作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用有助于改善低灌注和多器官衰竭，從而減少死亡率。 　　（馬堅(jiān)胡必杰）　　糖皮質(zhì)激素的使用注意事項(xiàng) 　　盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況 　　對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏；嚴(yán)重精神病史；癲癇；活動(dòng)性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動(dòng)性肺結(jié)核；較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。 　　但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極ZL原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。 　　慎重使用的情況 　　庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用；急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。 　　其他注意事項(xiàng) 　　為防止交叉過(guò)敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過(guò)敏。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會(huì)增強(qiáng)代謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度，皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過(guò)度失鉀，皮質(zhì)激素和類固醇類KY藥合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。（摘自《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》）　　(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科馬堅(jiān)胡必杰)

  贊(3)

  回復(fù)(0)

  評(píng)論

  評(píng)論

  登錄后參與評(píng)論