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  wei19640820 2016-01-10 00:00:00

  腫瘤標(biāo)志物的研究可追溯到1848年，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)了本周氏（Bence-Jones）蛋白，可作為診斷多發(fā)性瘤的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。1964年～1965年發(fā)現(xiàn)了甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA），使腫瘤標(biāo)志物在臨床上得到了比較廣泛的應(yīng)用。1975年創(chuàng)立的淋巴細(xì)胞雜交技術(shù)，制備出單克隆抗體，已經(jīng)建立了一系列特異性較強(qiáng)的腫瘤標(biāo)志物。1976年發(fā)現(xiàn)了原癌基因，是腫瘤標(biāo)志物從分子水平上升到基因水平。但直到1978年，才由Herberman正式提出腫瘤標(biāo)志物（tumor marker）的概念，1979年得到世界公認(rèn)。腫瘤標(biāo)志物與腫瘤的診斷、判斷腫瘤預(yù)后和治LX果，以及檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，都有很大的臨床價(jià)值。根據(jù)其來源和分布，通常分為五組：①原位性腫瘤相關(guān)標(biāo)志物；②異位性腫瘤相關(guān)標(biāo)志物；③胎盤和胎兒性腫瘤標(biāo)志物；④病毒性腫瘤標(biāo)志物；⑤癌基因、基因及其產(chǎn)物。其中第①～④組為腫瘤基因表型標(biāo)志物，第⑤組為腫瘤的基因標(biāo)志物。當(dāng)出現(xiàn)了細(xì)胞癌變，并向臨床腫瘤進(jìn)展和演變時(shí)，腫瘤標(biāo)志物可作為臨床診斷和鑒別診斷、判斷LX及檢測(cè)復(fù)發(fā)的一種指標(biāo)。其中有些標(biāo)志物有助于臨床早期診斷，而基因突變和表達(dá)異常等腫瘤標(biāo)志物能反映細(xì)胞處于癌前啟動(dòng)階段的變化，有助于臨床監(jiān)視的早期診斷?，F(xiàn)代腫瘤標(biāo)志物雖然對(duì)肺癌還缺乏特異性，但結(jié)合臨床對(duì)肺癌的診斷、判斷預(yù)后、治LX果、隨訪檢測(cè)等仍有較大的作用。 一、癌胚抗原 癌胚抗原（CEA）于1965年由加拿大醫(yī)生Glod首先發(fā)現(xiàn)，隨后經(jīng)不斷純化后，現(xiàn)已廣泛地應(yīng)用于臨床，可用于所有能生產(chǎn)和分泌CEA并可進(jìn)入局部體液和血循環(huán)的各種腫瘤，如結(jié)腸癌、直腸癌、肺癌、癌，在這些病人的血清、血漿及各種體液中，都可檢測(cè)出CEA的。CEA測(cè)定有助于輔助診斷、判斷預(yù)后和LX檢測(cè)，但其假陽性和假陰性都較高。 CEA是一種糖蛋白，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分子量為20×104，除含有癌抗原特異性決定族外，還存在與健康人體內(nèi)的非特異性多種抗原相一致的共同抗原決定族。因而，臨床上有CEA多克隆抗體（多抗）與CEA單克隆抗體（單抗）之分，而后者的特異性更高。 以多抗法測(cè)定肺癌患者SCEA時(shí)，不同病理類型之間的陽性率不同，以腺癌較高，依次是小細(xì)胞癌、鱗癌。這種差異可能與肺癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)，也可能與使用的抗體的特異性有關(guān)。 目前發(fā)現(xiàn)，不同的CEA抗原決定族，不同廠家生產(chǎn)的CEA藥盒，對(duì)不同的腫瘤和不同類型的肺癌的陽性率可有較大的差別。如果能識(shí)別不同的CEA抗原決定族，制備不針對(duì)不同腫瘤或不同肺癌類型的特異性更高的CEA試劑盒，可進(jìn)一步提高陽性率和檢測(cè)的特異性。 SCEA檢測(cè)陽性率與肺癌患者的病期也有比較密切的關(guān)系，有顯著的差異，科檢測(cè)病情變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)在正常值以上3倍時(shí)，將預(yù)示可能有全身轉(zhuǎn)移。對(duì)于肺癌手術(shù)的患者，在術(shù)后可有短期SCEA升高，一般會(huì)在2個(gè)月左右下降恢復(fù)，如長(zhǎng)期不下降或繼續(xù)升高，應(yīng)當(dāng)考慮有轉(zhuǎn)移的可能。 目前常用的CEA檢測(cè)方法有放射免疫法和酶聯(lián)免疫法。 二、β2微球蛋白 β2微球蛋白在多種血液系統(tǒng)性疾病和實(shí)體惡性腫瘤中升高，并與CEA呈負(fù)相關(guān)。肺癌患者血清β2微球蛋白的陽性率，歐洲為18%～21%，日本為53.5%～90%。 與CEA同時(shí)檢測(cè)，兩者有互補(bǔ)性，可使更多的患者出現(xiàn)陽性標(biāo)志，更有利于判斷預(yù)后。肺癌初診或復(fù)發(fā)的患者SCEA陽性率以腺癌Z高，其次是鱗癌、SCLC；β2微球蛋白的陽性率則以腺鱗癌、鱗癌Z高，其次為腺癌、SCLC。SCEA測(cè)定值隨病情的進(jìn)展而，隨病情的控制可降低或正常，而β2微球蛋白的結(jié)果正好相反。 SCEA濃度與肺癌患者預(yù)后密切相關(guān)，特異性較高，但陽性率較低，尤其在肺癌的早期更是如此；β2微球蛋白的陽性率較高，但也有較高的假陽性。兩者聯(lián)合應(yīng)用，便可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，便于發(fā)現(xiàn)更多腫瘤標(biāo)志陽性的患者，利于檢測(cè)病情變化和確定更合理的化療間歇期，更有利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，便于抓住時(shí)機(jī)檢查和ZL。 三、鐵蛋白 鐵蛋白（Ferritin）是人體中普遍存在的鐵儲(chǔ)備蛋白，在鐵的儲(chǔ)存和代謝方面起重要的作用。今年來，作為肺癌的腫瘤標(biāo)志物科協(xié)助診斷和檢測(cè)預(yù)后。然血清鐵蛋白不是一種特異性的腫瘤標(biāo)志物，在肺部疾病鑒別診斷中的意義不是很大，也無助于肺癌的早期診斷，但對(duì)檢測(cè)肺癌病情的演變，腫瘤的消長(zhǎng)、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍有一定的臨床價(jià)值。 在肺癌患者中，約有1/3的患者鐵蛋白，其原因至今未明，一般認(rèn)為于腫瘤細(xì)胞合成和分泌鐵蛋白的能力異常有關(guān)，也可能與腫瘤細(xì)胞本身的壞死有關(guān)，與化療或放療導(dǎo)致的組織損傷和細(xì)胞破壞有關(guān)，從而使細(xì)胞漿內(nèi)的鐵蛋白釋放增加，以及肝功能受到損傷后對(duì)鐵蛋白的清除減少有關(guān)。 鐵蛋白還可作為鑒別胸腹水良性或惡性的良好指標(biāo)，當(dāng)胸腹水中鐵蛋白濃度＞500ng/ml時(shí)，應(yīng)懷疑惡性；當(dāng)＞1000ng/ml時(shí)，有助于惡性診斷的確立，其敏感性為76%，特異性為94%，陽性診斷準(zhǔn)確性為91%，而陰性診斷的準(zhǔn)確性為83%。 在測(cè)定胸腹水中鐵蛋白時(shí)，不必同時(shí)測(cè)定血清鐵蛋白或計(jì)算胸腹水與血清鐵蛋白的比值。 四、神經(jīng)元特異性烯醇化酶 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）是神經(jīng)母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物，由于SCLC是Z常表現(xiàn)由神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)的腫瘤，目前NSE也是SCLCZ敏感Z特異的腫瘤標(biāo)志物。近年來，NSE作為神經(jīng)元損傷的敏感性和特異性標(biāo)志，其與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)系已引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的極大關(guān)注。 1、生化特性 NSE是催化糖原酵解途徑中甘油分解的Z后的酶。由3個(gè)獨(dú)立的基因片段編碼3種免疫學(xué)性質(zhì)不同的亞基α、β、γ，組成5種形式的同工酶αα、ββ、γγ、αγ、βγ。二聚體是該酶分子的活性形式，γ亞基同工酶存在于神經(jīng)原和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞漿中，稱為NSE。α亞基同工酶定位于膠質(zhì)細(xì)胞，其結(jié)構(gòu)和免疫學(xué)特性與肝臟中的烯醇化酶相同，稱為非神經(jīng)原特異性烯醇化酶(NNE)；NSE和NNE的分子量分別為78kD和87kD。 2、測(cè)定方法與正常參考值 烯醇化酶的測(cè)定方法主要有兩類，一是酶活性測(cè)定法，一是酶含量測(cè)定法。酶活性測(cè)定法主要有直接分光光度法、酶偶聯(lián)速率法、生物發(fā)光法和瓊脂糖凝膠電泳法等，酶含量測(cè)定主要采用免疫化學(xué)法。 目前NSE測(cè)定Z常用的方法有RIA和ELISA兩種，RIA有放射污染，而ELISA無RIA的不足，并且靈敏度較高。國(guó)內(nèi)陳惠鵬等建立的ABC-ELISA靈敏度為2ng/ml;軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院建立的ELISA測(cè)定試劑盒，靈敏度達(dá)1ng/ml，且操作簡(jiǎn)便，重復(fù)性好。Z近國(guó)外學(xué)者報(bào)道用時(shí)間分辨熒光免疫分析法測(cè)定血清NSE，其重復(fù) 性好，靈敏度、特異性與RIA法一致，相關(guān)系數(shù)為0.99，正常參考值女性為2.9～9.6μg/L，男性為3.4～11.7μg/L，性別間有顯著差異（P＜0.001）。不同方法的NSE測(cè)定值有一定差異，一般說來，健康成人血清NSE水平在10ng/ml以下均屬正常。 3、臨床意義 NSE是神經(jīng)母細(xì)胞瘤和小細(xì)胞肺癌的標(biāo)志物。神經(jīng)母細(xì)胞瘤是常見的兒童腫瘤，占1～14歲兒童腫瘤的8%～10%。NSE作為神經(jīng)母細(xì)胞瘤的標(biāo)志物，對(duì)該病的早期診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的尿中NSE水平也有一定升高，ZL后血清NSE水平降至正常。血清NSE水平的測(cè)定對(duì)于監(jiān)測(cè)LX和預(yù)報(bào)復(fù)發(fā)均具有重要參考價(jià)值，比測(cè)定尿液中兒茶酚胺的代謝物更有意義。小細(xì)胞肺癌(SCLC)是一種惡性程度高的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，約占肺癌的25%～30%。它可表現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的特性，有過量的NSE表達(dá)，比其它肺癌和正常對(duì)照高5～10倍以上。SCLC患者血清NSE檢出的陽性率可高達(dá)65%～，目前已公認(rèn)為NSE可作為SCLC高特異性、高靈敏性的腫瘤標(biāo)志物，有報(bào)道；NSE水平與SCLC轉(zhuǎn)移程度相關(guān)；但與轉(zhuǎn)移的部位無關(guān)；NSE水平與其對(duì)ZL的反應(yīng)性之間也有一個(gè)良好的相關(guān)性。 五、細(xì)胞角蛋白 細(xì)胞角蛋白是細(xì)胞體的中間絲，根據(jù)其分子量和雙向二維電泳中等電點(diǎn)的不同可以分為20種不同類型，能在正常細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、細(xì)胞培養(yǎng)中分化不同的上皮細(xì)胞表達(dá)。細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、組織多肽抗原（TPA）、組織多肽特異性抗原（TPS）都是細(xì)胞角蛋白的標(biāo)志物。 1、CYFRA21-1 在肺癌中含量尤其豐富，尤其是NSCLC患者的血清及胸水中CYFRA21-1濃度升高，其敏感性隨病情進(jìn)展而，與肺癌的分期呈正相關(guān)，其敏感性也較高，對(duì)鱗癌的敏感性為50%～70%，對(duì)腺癌為30%～50%，對(duì)SCLC為20%～50%。CYFRA21-1與放療、化療及其臨床反應(yīng)有良好的相關(guān)性，對(duì)化療有效的患者，血清CYFRA21-1水平將明顯降低，肺癌手術(shù)后其血清濃度也降低，并與肺癌患者的生存期密切相關(guān)，血清CYFRA21-1水平高者，預(yù)后不良，尤其可作為肺鱗癌生存及復(fù)發(fā)的一種獨(dú)立性的預(yù)后因素。但在支氣管灌洗液中的CYFRA21-1水平，不能用于鑒別量惡性肺疾患。 2、TPA 是細(xì)胞角蛋白8、18、19片段的一部分，其表達(dá)反映細(xì)胞增生活躍。TPA是通過單克隆抗體確定的能識(shí)別增生腫瘤細(xì)胞釋放了TPA的特異性M3抗原決定蔟。肺癌患者血清中TPA檢測(cè)的敏感性為30%～60%，特異性為65%～90%。TPA水平與臨床ZL的LX及臨床分期密切相關(guān)，隨TNM分期進(jìn)展，TPA水平增加，能預(yù)示腫瘤有無復(fù)發(fā)，但與組織類型無關(guān)，對(duì)SCLC不敏感。 3、TPS NSCLC患者血清中TPS檢測(cè)的敏感性為36%，特異性為90%。在伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC患者及在化療中病情仍進(jìn)展患者，血清中TPS明顯。TPS是重要的預(yù)后因素之一，其水平高者，其生存期也短；ZL前TPS高的患者，可能預(yù)示對(duì)化療不敏感和預(yù)后不良。 六、鱗癌細(xì)胞抗原 鱗癌細(xì)胞抗原（SCC-Ag）是1977年由Koto從子宮組織中提取的一種糖蛋白，對(duì)多種鱗癌都有不同的特異性和敏感性。 SCC-Ag對(duì)肺鱗癌的敏感度為33%～78%，特異度為89%～，但對(duì)其他類型肺癌的臨床意義不大。血清SCC-Ag水平與肺癌病期呈正相關(guān)，隨腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移而，Ⅲb、Ⅳ肺鱗癌患者的陽性率明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa患者；初始SCC-Ag水平與肺鱗癌患者的生存期密切相關(guān)，可作為判斷肺鱗癌預(yù)后和檢測(cè)疾病進(jìn)展的指標(biāo)。 七、碳水化合物抗原 碳水化合物抗原（CA）是一系列腫瘤的相關(guān)抗原，是細(xì)胞膜上的大分子糖蛋白，主要有CA19.9、CA50、CA125等。 CA19.9及CA50檢測(cè)肺癌的敏感性為44%～51%，特異性為67%～69%。ZL前CA19.9與病期呈正相關(guān)，但與預(yù)后無關(guān)，ZL后約有1/5的患者CA19.9下降。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肺癌患者，其血清CA50高于無轉(zhuǎn)移者。 CA125是Z重要的卵巢癌相關(guān)性抗原，對(duì)肺癌患者而言，CA125水平與TNM分期呈正相關(guān)，血清CA125高者均為晚期患者，其生存期比正常者縮短，復(fù)發(fā)的可能性，可單獨(dú)提示NSCLC的預(yù)后。 八、肺癌基因診斷 20世紀(jì)生物醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要特點(diǎn)之一，是對(duì)生命現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)逐漸向分子微觀水平深入。進(jìn)入21世紀(jì)后，基因及基因診斷不再是“高深莫測(cè)”的東西。 1、基因診斷 指在基因水平上運(yùn)用現(xiàn)代分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)方法，直接檢測(cè)作為生命物質(zhì)的基因的存在和缺陷、基因結(jié)構(gòu)及其表達(dá)功能是否異常，從而對(duì)疾?。ò┌Y）或人體狀態(tài)作出診斷。 基因診斷常用的實(shí)驗(yàn)技術(shù)和檢測(cè)方法：蛋白質(zhì)水平有免疫組化、Westem blot；在DNA水平有凝膠電泳、PCR、PCR-SSCP、序列分析、原位雜交、South-ern雜交；在RNA水平有凝膠電泳、RT-PCR、原位雜交、Northern雜交等。 2、肺癌的基因診斷 分子生物學(xué)研究表明，肺癌的發(fā)SF展是一個(gè)遺傳易感因素占重要地位，涉及到一系列基因（癌基因和/或抑癌基因）異常改變的復(fù)雜過程。由正常細(xì)胞向癌細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化進(jìn)程中的啟動(dòng)階段、促進(jìn)階段、進(jìn)展階段等整個(gè)演變過程，均涉及到癌基因的激活突變、擴(kuò)增及過度表達(dá)；抑癌基因的失活功能異常（主要失活方式為缺失、點(diǎn)突變和甲基化）；以及某些染色體片段的丟失等，從而導(dǎo)致細(xì)胞動(dòng)力學(xué)周期正常演進(jìn)的紊亂，細(xì)胞增殖失控?zé)o限生長(zhǎng)和惡性轉(zhuǎn)化形成癌腫。研究肺癌發(fā)SF展中的分子事件，對(duì)基因進(jìn)行檢測(cè)分析，特別是對(duì)抑癌基因p16、Rb的研究，可建立起一種比較理想的肺癌早期診斷分子生物學(xué)檢測(cè)指標(biāo)。 ①癌基因 與肺癌相關(guān)的癌基因主要有myc基因家族（C-myc，N-myc，L-myc）、ras基因家族（K-ras，H-ras，N-ras）和Her-2/neu基因，均為顯性致癌基因，在腫瘤形成過程中只需一條基因模板發(fā)生突變，所產(chǎn)生的突變體蛋白就可啟動(dòng)細(xì)胞增殖信號(hào)而使細(xì)胞無限繁殖。 研究表明，myc家族幾乎與所有小細(xì)胞肺癌和許多非小細(xì)胞肺癌的發(fā)生有關(guān)；ras家族基因突變與不良預(yù)后有關(guān)，其通過特定部位的密碼子發(fā)生突變而活動(dòng)，其產(chǎn)物p21與G蛋白有關(guān)，可為細(xì)胞生長(zhǎng)傳遞持續(xù)促有絲分裂信號(hào)，導(dǎo)致細(xì)胞不斷增殖，有ras突變的肺癌患者較無突變者生存期縮短；Her-2/neu基因編碼一種特異的跨膜電位酪氨酸激酶p185，在非小細(xì)胞肺癌中，該基因通過p185蛋白的表達(dá)，啟動(dòng)細(xì)胞生長(zhǎng)分化信號(hào)，細(xì)胞分化越差，p185陽性率越高，該基因的過度表達(dá)與肺癌侵襲轉(zhuǎn)移及多重耐藥性有關(guān)（特別是肺腺癌）。 與肺癌有關(guān)的其它癌基因還有：C-myb、C-fos、bcl-2、C-erbB2等。 ②抑癌基因 與肺癌相關(guān)的抑癌基因主要有p16、Rb、p53基因，需二條模板都發(fā)生突變時(shí)，腫瘤才會(huì)發(fā)生。 研究發(fā)現(xiàn)， p53的缺失或點(diǎn)突變、p16在人類腫瘤發(fā)SF展中可能作為早期的激發(fā)事件，這就為早期診斷肺癌提供了理論依據(jù)。Rb是Z早分離出來的抑癌基因，其編碼產(chǎn)物在細(xì)胞周期調(diào)控中發(fā)揮重要作用。P16為Z新發(fā)現(xiàn)并克隆的抑癌基因，其失活在多數(shù)腫瘤中存在。 從分子病理學(xué)角度看，肺癌的發(fā)生演變首先是3P等位基因丟失，接著出現(xiàn)9p區(qū)域基因變異（p16基因正定位于9p21區(qū)域），Z后才出現(xiàn)p53基因或ras基因改變。 NSCLC中70%～80%發(fā)生p16缺失，而Rb缺失僅為22%；而SCLC中95%以上有Rb缺失突變，提示p16基因在肺癌發(fā)SF展中起著極為重要的作用，p16、Rb基因不但有可能用作肺癌早期診斷的重要檢測(cè)指標(biāo)，還可用作SCLC與NSCLC早期分型診斷的重要依據(jù)。 眾所周知，任何腫瘤的早期診斷都不能靠完全單一的方法完成，必定是多種診斷方法的互補(bǔ)。無論是腫瘤標(biāo)志物還是肺癌基因，都不能單一的完全確診腫瘤，必須與臨床緊密結(jié)合，才能做出早期診斷，進(jìn)行分型、分級(jí)、分期，采取合理的恰如其分的ZL方法，并對(duì)治LX果、預(yù)后、轉(zhuǎn)移潛能等做出預(yù)測(cè)。

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