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  高宇強(qiáng)1 2014-08-26 00:00:00

  結(jié)石的ZL，方法多多，有手術(shù)取石、手術(shù)切除臟器排石、激光碎石、藥物化石、氣功排石等等，方法之多且不見一根除之術(shù)。 手術(shù)ZL：將所生結(jié)石部位臟器切除，確實這是不可能再生長結(jié)石了，因為這個臟器已經(jīng)被葬進(jìn)了地獄，不可再生，割去了膽府，死人也不會再說會長膽結(jié)石了；摘除了右腎，也不可能再長右腎結(jié)石了，如果把人都一個個打入一獄，整個人類都不可能再有結(jié)石癥了。手術(shù)切除了膽囊是不會再長膽囊結(jié)石了，可通往膽囊與膽囊密切關(guān)聯(lián)的臟器、管道還在，而生成結(jié)石的因素（產(chǎn)生結(jié)石之本），并沒有消除，所以，施行了手術(shù)切除膽囊ZL結(jié)石癥的患者，多在一、二年或三、五年，多者十余年之后，就又在膽管、膽總管、肝外膽管內(nèi)生成了結(jié)石，疼痛更加難忍，體質(zhì)更加衰弱，無奈只得再次開刀問斬，請想一想有多少人手術(shù)取石后再沒有復(fù)發(fā)的呢？有的醫(yī)生患了膽石癥也無奈于切除之術(shù)，一個三十余歲的醫(yī)者，一年時間竟然進(jìn)行了七次手術(shù)取石，誰知何時而止呢！ 激光碎石：擊大不擊小，管碎不管排，就象一個大口袋，里面裝滿了土塊塊，口袋嘴被牢牢地拴的緊緊的，我們用任何工具都可于口袋的外表而擊打，使口袋內(nèi)的土塊塊變的粉碎，變成細(xì)細(xì)的土面面，可口袋嘴不打開，土面面也無法流動出來，這就需要我們?nèi)ソ忾_口袋嘴，把土面面放出來。所以，結(jié)石被激光術(shù)打碎，也待以排石術(shù)把碎砂放出來，可什么是效果很好的排石術(shù)呢？是儀器還是藥物？激光碎石，對臟腑有明顯的損傷，一般情況下，損傷的功能需兩個月的補(bǔ)養(yǎng)才能恢復(fù)原狀，人體本身就是臟腑功能下降、低弱造成結(jié)石雜質(zhì)積聚，而激光碎石后，又對臟腑進(jìn)行了損傷，所以，就算這樣將石排下，也是很快又形成結(jié)石；再者，激光術(shù)仍和手術(shù)一樣，是對準(zhǔn)結(jié)石生成之部位進(jìn)行ZL，同樣是治表不治本之法，一、二年、三、五年、多至十余年仍然會再度形成結(jié)石，甚至更多。 藥物化石：是人們用的Z多的排石方法，各種排石湯劑，各種排石沖劑、顆粒、膠囊等等排石藥物，種類繁多，各種排石飲液遍布市場，患者服了一劑又一劑，有些患者數(shù)年的ZL，藥劑一車又一車，達(dá)到了一見藥則欲吐的境界，可石體不見消除者十有八九，有的人還出現(xiàn)服藥后石質(zhì)越增越多。當(dāng)然，也不是都沒有效果，有些人則服數(shù)劑藥物后結(jié)石排出來了。在人們不愿做手術(shù)切除，又不去做激光術(shù)碎石的情況下，沒有其它更好地選擇，只能是去服用排石藥物。肝管結(jié)石也好，膽囊結(jié)石也好，是腎結(jié)石也罷，統(tǒng)統(tǒng)取用同一種排石沖劑、飲液，不管你產(chǎn)生結(jié)石的因素是什么，不管你是哪臟腑，結(jié)石的性質(zhì)是什么樣的，統(tǒng)統(tǒng)千篇一律的排石藥物，能全都適應(yīng)嗎？ 藥物排石，大多患者用起來是效果很小或是無效的。 五絕指針療法是新的中醫(yī)手法ZL技術(shù)，ZL結(jié)石癥已具國內(nèi)外lingxian水平，于2003年11月1日，通過了省科技廳組織的成果鑒定，有效率100％，2－7天開始排石，排石率100％，繼續(xù)ZL可達(dá)根治。五絕指針療法在ZL結(jié)石癥的同時，可消除各種并發(fā)癥，達(dá)到一治多病的目的。2003年11月17日，科技日報做了新聞報道。 專家委員會一致認(rèn)為： 1．該所課題組提供的技術(shù)文件資料可信，理論正確，技術(shù)上可行，完全可以用于指導(dǎo)臨床。 2．該所課題組自1991年開始用"五絕指針療法"ZL結(jié)石病，十幾年來，取得了肯定的成果，從數(shù)百個標(biāo)本中，涉及了肝、膽、腎等諸多臟器的結(jié)石，證明"五絕指針療法"可靠有效。 3．"五絕指針療法"具有五大特點：diyi，止痛效果好，手到病除；第二，排石效率高，周期短；第三，標(biāo)本兼治，不易復(fù)發(fā)，無副作用和禁忌癥；第四，ZL范圍廣；第五，本療法不需任何器具及藥物，方便宜行。

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  覃晴晴6 2014-08-27 00:00:00

  肝膽管結(jié)石有以下特點：①結(jié)石分布廣泛，左右肝管均可累及，但以左肝管為多；②結(jié)石多呈泥沙、細(xì)顆粒狀，難以取盡；③常伴有慢性膽管炎、膽管環(huán)狀或節(jié)段性狹窄，狹窄上方呈擴(kuò)張；④由于反復(fù)膽管炎發(fā)作和長期梗阻，可導(dǎo)致膽汁性肝硬變及門脈高壓癥。鑒此，肝膽管結(jié)石并狹窄的ZL仍應(yīng)遵從“清除結(jié)石，解除狹窄，切除病肝，通暢引流”這早在70年代黃志強(qiáng)等就已提出的手術(shù)原則。然而，肝膽管結(jié)石除合并狹窄外，46.7%的病例并存肝膽管變異〔11〕。臨床實踐證明肝膽管變異是殘余結(jié)石和再手術(shù)的重要原因之一。因此，肝膽管結(jié)石及狹窄的外科ZL原則應(yīng)加入“矯治畸形”為妥，以期引起人們對肝膽管畸形診治的注意和重視。應(yīng)首先全局檢查與探查肝臟。 1.顯露肝門膽管、左右肝管并直視取石：切除膽囊后，切開膽總管及肝總管，取出肝外和肝門膽管內(nèi)結(jié)石，并探查肝內(nèi)膽管和膽總管的下端，如證實左右肝管和Ⅱ級肝膽管開口有結(jié)石；而由于嵌頓難以取出，可將切口向左、右肝管延長后，用取石鉗和膽石匙取出結(jié)石，如有膽道手術(shù)史，尤其多次者，膽總管及肝門部有嚴(yán)重瘢痕粘連，肝臟萎縮或代償性腫大致肝門轉(zhuǎn)位，沿膽總管向上顯露肝門及左肝管主干難度較大。此時，(盡可能解剖肝的H形模型，并向上牽開肝門板以充分顯露左右肝管匯合部之頂部。編審者注。)可采用：①曾有膽腸吻合史者，可切開腸袢，沿此向上尋找顯露；②沿左右半肝交界的矢狀面劈開肝實質(zhì)達(dá)左右肝管及匯合部；③肝門膽管位置高，左右肝管有狹窄，且肝方葉較大，可楔形切除肝方葉基底部或切除肝方葉〔12〕。如遇肝左內(nèi)葉或肝左葉肥大，肝右葉較小或萎縮致肝門向上向后右旋轉(zhuǎn)移位時加做鄭氏〔13〕右肋軟骨弓切除，升高腰橋，即可獲得良好的肝門顯露。 對肝膽管結(jié)石并狹窄的ZL，主要是解除肝門膽管及左右膽管主干、Ⅱ級膽管支嵌頓的結(jié)石和狹窄環(huán)或段、對Ⅲ級或更細(xì)的膽管支的結(jié)石及狹窄主要通過肝葉切除和通暢的膽道引流加以清除。有作者〔14〕對高位膽管狹窄，肝總管、左右肝管口及Ⅱ級以上肝管狹窄，伴肝方葉增大時作肝門部組織舌狀切除，使肝門部得以充分顯露并能在直視下切開狹窄、整形，且為擴(kuò)大的膽管與空腸吻合暢開通道。對右肝Ⅲ以上膽管結(jié)石并狹窄，經(jīng)右肝膈面或臟面槽形切除〔15〕，是一種顯露右肝Ⅲ級膽管的新入路。對右肝前葉、后葉膽管均能收到較好取石效果。術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡、B超和膽道造影檢查肝內(nèi)膽管以肯定或進(jìn)一步了解結(jié)石和狹窄部位，也可作為術(shù)中判斷結(jié)石取盡與否的手段，有利于術(shù)式的選擇和手術(shù)效果的提高。 2.病肝切除：肝葉(段)切除是肝膽管結(jié)石并狹窄Z有效的ZL方示。結(jié)合肝葉切除術(shù)的治LX果，一般均優(yōu)于單純用切開取石和膽腸吻合術(shù)者。肝葉切除的適應(yīng)證是：①左側(cè)或右側(cè)肝管結(jié)石及狹窄伴患側(cè)肝明顯纖維化；②局限于一段肝膽管Ⅰ級或Ⅱ級分支的結(jié)石和狹窄難于用其他方法清除結(jié)石和糾正狹窄，可行肝葉或半肝切除；③肝膽管狹窄并多發(fā)性肝膿腫、肝膽管外瘺、肝膽管胸膜支氣管瘺、肝膽管癌變者須行肝葉切除術(shù)；④雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴一側(cè)肝管明顯狹窄或拉張及鑄形結(jié)石，可行一側(cè)肝切除術(shù)及對側(cè)肝管吻合術(shù)；亦有人主張病損的一側(cè)或部分肝葉切除或切除雙側(cè)病損嚴(yán)重的部分肝組織；⑤肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張伴結(jié)石，尤其是懷疑有癌變者；⑥對局限于某肝段 的結(jié)石則行該肝段切除；⑦肝方葉的部分切除旨在顯露高位狹窄的肝門部膽管。 由于肝膽管的長期慢性狹窄和肝葉纖維化、萎縮，鄰近肝臟代償肥大增生，致肝臟形態(tài)極不規(guī)則，所以肝膽管結(jié)石行肝葉切除術(shù)時不強(qiáng)調(diào)規(guī)則性的切除，主要以切除狹窄、擴(kuò)張和充滿結(jié)石的病損嚴(yán)重的肝組織，從而達(dá)到去除肝內(nèi)主要病灶為目的，盡可能保留有功能的肝組織。肝切除后，可通過肝斷面膽管取出殘存結(jié)石和通暢膽管引流。因病變的肝斷面膽管充滿結(jié)石及膿樣膽汁，污染重，血循環(huán)差，若近端膽管尚有病變，多次腹部手術(shù)大網(wǎng)膜難以覆蓋斷面，此類患者的肝葉切除術(shù)后并發(fā)癥多，易發(fā)生膽瘺，斷面及膈下感染等。所以充分有效地引流斷面、膈下及膽道十分重要。 3.膽管狹窄的切開與整形及膽腸引流：肝門部膽管及肝內(nèi)膽管狹窄是膽道再次與多次手術(shù)的重要原因〔16〕，也是結(jié)石再生的主要原因。處理肝門膽管狹窄得當(dāng)與否直接影響到手術(shù)LX的優(yōu)劣。其ZL基本點是：廣泛縱形切開狹窄部上、下端的膽管，將相鄰的膽管瓣對應(yīng)縫合。組織缺損以腸袢、腸片、膽囊片或其他組織修復(fù)，切開的膽管壁成為新吻合口的后壁。為了達(dá)到直視下取石，向上切開第Ⅱ、Ⅲ級肝膽管是必然的途徑。廣泛的切開肝門部膽管可以在直視下探查Ⅳ級肝膽管或其開口，大口徑的肝門部膽腸吻合無疑地能更有效地清除結(jié)石或減少肝內(nèi)結(jié)石殘留；廣泛切開肝內(nèi)膽管時，必須符合解剖學(xué)的原則。 (1)原位整形糾正狹窄：對左右肝管開口或肝總管局限性的環(huán)狀狹窄，肝管周圍瘢痕組織少、肝臟病變輕，肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量少，能用器械或經(jīng)肝葉切除取出，且Oddi約肌功能正常者，可將狹窄環(huán)剪開，縫合狹窄環(huán)兩側(cè)膽管壁以擴(kuò)大管腔，若缺損較大，可利用帶蒂的臍靜脈、膽囊壁、胃壁等修補(bǔ)。肝內(nèi)Ⅱ級膽管口的狹窄，偶如隔膜，可用類似括約肌成形的方法重建膽道。修補(bǔ)肝門膽管狹窄的手術(shù)方式在ZL肝膽管結(jié)石及狹窄的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。一般地，膽管狹窄的原位整形尤其肝門部膽管的原位整形僅適于肝外膽管增粗的病例。 (2)狹窄膽管的擴(kuò)張與支撐：肝門部膽管狹窄切開整形后，可用T管短臂支撐。如為左右肝管節(jié)段性狹窄或Ⅱ、Ⅲ級膽管狹窄，位置深，尚無肝葉切除適應(yīng)癥或患者條件不允許肝切除時，為鞏固擴(kuò)張或切開整形后的效果，可應(yīng)用T管、U型管、氣囊及水囊導(dǎo)管支撐。如用可擴(kuò)張的金屬支撐管(EMS)支撐狹窄部位，其效果更佳更安全。有人推薦在術(shù)中膽管狹窄處放擴(kuò)張管，術(shù)后3～4周開始充氣擴(kuò)張成功后換硅膠內(nèi)外膽道支撐導(dǎo)管插入狹窄處。 (3)膽腸引流：肝門部膽管較廣泛的肝門膽管及Ⅱ、Ⅲ級支的膽管狹窄，在上述解剖膽管的基礎(chǔ)上做與空腸的大口吻合。大量經(jīng)驗證明是解除狹窄的可行而又Z常用的方法，對肝內(nèi)Ⅱ、Ⅲ級支肝膽管，如Z常受累的左肝的肝膽管、Ⅲ級膽管轉(zhuǎn)流的效果也較好。由于肝膽管結(jié)石并狹窄患者的病變范圍及程度復(fù)雜多樣，很難用一種膽道引流術(shù)式ZL所有的病人，必須依據(jù)具體情況，采用相應(yīng)術(shù)式，才能達(dá)到通暢引流的目的。在實施膽腸內(nèi)引流時，為確保其LX，應(yīng)注意膽腸內(nèi)引流術(shù)是ZL肝、膽管結(jié)石并狹窄手術(shù)綜合措施之一，首先必須確保在吻合口上無狹窄、無梗阻及病灶存在，因為膽腸內(nèi)引流術(shù)并不能代替外科對肝內(nèi)膽管結(jié)石并與擴(kuò)張等病變的有效處理，否則勢必加重膽管炎的發(fā)展和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 膽腸內(nèi)引流以肝內(nèi)外膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)Z為常用。但由于該吻合術(shù)一方面破壞了正常的生理通道，引起腸道內(nèi)環(huán)境改變，胃腸激素分泌調(diào)節(jié)紊亂使胃酸分泌增加，可誘發(fā)消化性潰瘍；另一方面，易出現(xiàn)腸內(nèi)容物返流引起膽管炎、肝內(nèi)膽管或吻合口狹窄等，因此，抗返流是肝膽管結(jié)石取石及膽道重建后的一個難題。為此，很多抗返流的吻合術(shù)式相繼提出，如較早的同步吻合及后來矩形瓣吻合、人工套疊、人工乳頭、插入式空腸吻合及增加曠置腸道的長度等，均取得一定的效果。 另一種較常用的術(shù)式為間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)，此術(shù)符合生理狀態(tài)，由于間置空腸段短(15cm左右)，逆流不可避免均宜加作人工乳頭或活瓣，近期效果好。此外，還有近期報道的改良Roux-en-Y術(shù)〔17〕，皮下盲袢膽腸Roux-en-Y術(shù)〔18〕、Oddi括約肌成形術(shù)〔19〕和膽總管十二指腸吻合術(shù)。膽總管十二腸吻合術(shù)很少用于肝內(nèi)膽管結(jié)石，但適用于年老患者；肝內(nèi)膽管結(jié)石及病灶清除徹底無狹窄；肝外膽管擴(kuò)張(＞1.5cm)；曾行胃大部切除者。凡肝內(nèi)膽管有狹窄病變者禁忌行此手術(shù)。有作者〔20〕提出，在施行膽管空腸吻合的同時加作空腸盲袢與腹壁固定，便于術(shù)后應(yīng)用膽道鏡取石，還可通過此袢進(jìn)行膽道擴(kuò)張和支撐狹窄的膽管，在出現(xiàn)急性膽管炎時亦可以此袢引流膽道。 (4)肝膽管畸形種類和矯治：肝膽管畸形各式各樣，但招致殘石和再手術(shù)的主要畸形為：尾葉膽管開口于右前葉或右后葉膽管、左或右肝管缺如、右前葉膽管開口于左肝管、右后葉膽樹分離等。矯治肝膽管畸形方法，主要有反向角矯治及捷徑術(shù)〔11〕。 上述種種術(shù)式，在ZL肝膽管結(jié)石并狹窄中均有一定LX，企圖用某一種術(shù)式取代其他術(shù)式是不明智的；聯(lián)合多種術(shù)式才能提高肝膽管結(jié)石并狹窄的遠(yuǎn)期LX，其中包括合并門脈高壓處理的各種術(shù)式。 4.殘余結(jié)石的處理：對殘余結(jié)石除再次手術(shù)外，各種非手術(shù)ZL也被廣泛采用。 (1)經(jīng)膽道鏡的取石、碎石：此法為肝膽管結(jié)石ZL的重要手段。進(jìn)入肝內(nèi)膽道的途徑主要為術(shù)后留置T管形成的竇道，膽腸吻合術(shù)留置皮下的空腸盲袢和擴(kuò)張后的PTCD竇道。經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，一般在術(shù)后4～6周即可實施。但在結(jié)石嵌頓，位置過深的情況下，此法往往不易成功。電液壓振動波碎石是較受推崇的碎石技術(shù)之一。此外，高頻電流碎石，激光碎石等亦是常用的碎石方法。 (2)溶石排石療法：臨床采用的溶石方法有口服和直接溶石兩種。前者溶劑無明顯進(jìn)展，尚未見有較好LX的溶石劑出現(xiàn)。近幾年直接溶劑的研究有較快的發(fā)展，出現(xiàn)了依地酸鈉-膽酸-肝素溶液(EDTA-2Na-UDCA-HeParin)和甘油辛酸單酯(GMDC)等一批有效的溶劑，已有較多的溶解和軟化色素結(jié)石的報告。但也有存在LX不確切，用后發(fā)生嚴(yán)重的消化道反應(yīng)等問題，尚有待進(jìn)一步改進(jìn)。注入溶劑的主要途徑是經(jīng)術(shù)后T管、PTCD管和鼻膽管。

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