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  陳佳康2009 2007-02-13 00:00:00

  這個(gè)不會(huì)傳染 胸膜炎是胸膜的炎癥，可由于感染（細(xì)菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸蟲(chóng)等）、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、化學(xué)性和創(chuàng)傷性等多種疾病所引起。在細(xì)菌感染所致的胸膜炎中，結(jié)核菌性胸膜炎是Z常見(jiàn)的一種胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎，屬于肺結(jié)核病五大類(lèi)型的V型，其雖非肺部病變，但在臨床上與肺結(jié)核有密切的關(guān)系。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為結(jié)核性胸膜炎不屬肺癆范疇，當(dāng)屬"胸痛、咳嗽、發(fā)熱”等范疇，故治則方藥與肺癆也不相同。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處于高度過(guò)敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結(jié)核病累及胸膜的后果。此時(shí)肺內(nèi)可同時(shí)有或無(wú)明顯結(jié)核病灶，發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌到達(dá)胸膜腔的途徑有三： 病變直接蔓延。 淋巴播散。 血行播散。 當(dāng)機(jī)體處于高度變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎。當(dāng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌過(guò)敏反應(yīng)較低，則只形成局限性纖維素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。少數(shù)病人由干性胸膜炎進(jìn)展為滲出性胸膜炎，胸膜炎癥早期先有胸膜充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)占優(yōu)勢(shì)，隨后淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)為多數(shù)，胸膜內(nèi)皮細(xì)胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼而槳液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結(jié)核性結(jié)節(jié)形成。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外感陽(yáng)熱之邪、邪正相抗、陽(yáng)盛于外，故發(fā)熱畏寒；熱乘于上，首取犯肺，肺失清肅則咳嗽；血乃屬陰，賴陽(yáng)氣以運(yùn)行，氣行血亦行，氣滯則血凝。邪毒蘊(yùn)結(jié)于肺，阻礙氣機(jī)，脈絡(luò)瘀滯血運(yùn)不暢，以致不通則痛，故胸痛劇烈，似針錐之狀，隨活動(dòng)而加劇，元?dú)馓澓模‰眈Y松、津失氣攝、則容易出汗，身體衰弱無(wú)力；飲停于胸、清陽(yáng)失于輸布、肺氣受損、肺絡(luò)陽(yáng)氣不充；則氣促、紫紺，端坐呼吸而不能平臥。 結(jié)核性胸膜炎多發(fā)生于兒童和40歲以下的青壯年，按病理解剖可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩大類(lèi)。 （一）、干性胸膜炎可發(fā)生于胸膜腔的任何部分。其癥狀輕重不一，有些病人很少或完全沒(méi)有癥狀，而且可以自愈。有的人起病較急，有畏寒，輕度或中度低燒，但主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度Z大的腋前線或腋后線下方，深呼吸和咳嗽時(shí)胸痛更甚。如病變發(fā)生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂叢放射，使手疼痛和知覺(jué)障礙，如在膈肌ZX部，疼痛可放射到同側(cè)肩部；病變?cè)陔跫≈苓叢?，疼痛可放射至上腹部和心窩部。由于胸痛病人多不敢深吸氣，故呼吸急促而表淺，當(dāng)刺激迷走神經(jīng)時(shí)可引起頑固性咳嗽。查體可見(jiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，局部有壓痛，呼吸音減低，觸到或聽(tīng)到胸膜摩擦音，此音不論呼氣或吸氣時(shí)均可聽(tīng)到而咳嗽后不變?yōu)槠涮攸c(diǎn)。此時(shí)，胸膜摩擦音為重要體征。 （二）、結(jié)核性滲出性胸膜炎。 病變多為單側(cè)，胸膜腔內(nèi)有數(shù)量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見(jiàn)血性或化膿性。 按其發(fā)生部位可分為：肋胸膜炎（又稱(chēng)典型胸膜炎）包裹性胸膜炎，葉間胸膜炎，縱膈胸膜炎，膈胸膜炎，肺尖胸膜炎。 典型滲出性胸膜炎起病多較急，有中度或高度發(fā)燒、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，發(fā)病初期有胸痛，多為刺激性劇痛，隨胸液出現(xiàn)和增多，因阻礙壁層和臟層胸膜的互相摩擦，胸痛反而減輕或消失。但可出現(xiàn)不同程度的氣短和呼吸困難。 病初多有刺激性咳嗽，痰量通常較少，轉(zhuǎn)移體位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。體征隨胸液多少而異，少量胸液可無(wú)明顯體征。積液吸收后，往往遺留胸膜粘連或增厚。 中華結(jié)核和呼吸雜志2000年第23卷第5期 胸膜活檢在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價(jià)值 于宏 劉瑞鳳 關(guān)鍵詞：胸膜活檢；結(jié)核性胸膜炎；診斷 胸膜的病理學(xué)診斷在結(jié)核性胸膜炎的診斷上有重要價(jià)值。文中僅就胸膜活檢與結(jié)核性胸膜炎診斷之間的關(guān)系作初步探討。 對(duì)象與方法 為本院1996年7月到1999年6月收治的以胸腔積液為初次主要表現(xiàn)且Z終診斷為結(jié)核者共52例，男性40例，女性12例，年齡19～89歲，平均49.9歲。其中作過(guò)胸膜活檢者38例(活檢54人次)，未作活檢者14例。 結(jié)果 在52例中，未作活檢、依靠其他檢查方法診斷的14例。經(jīng)活檢病理診斷為結(jié)核者32例，其中22例一次活檢病理檢查即明確為結(jié)核，占42%；10例經(jīng)第二次活檢病理診斷為結(jié)核，占19%?；顧z陽(yáng)性率84%(32/38)。另6例2次活檢病理診斷均為非結(jié)核，占12%。 在54人次胸膜活檢中，胸液量與活檢陽(yáng)性率之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。每次活檢勾取的標(biāo)本數(shù)量與病理結(jié)果無(wú)關(guān)(P>0.05)。未作活檢的14例中年齡大于80歲者5例，占36%；一般情況差4例，占29%；胸液量少3例，占21%；有胸膜反應(yīng)1例，占7%；拒絕進(jìn)行1例，占7%。在54人次胸膜活檢中，發(fā)生氣胸3例，占6%；出血3例，占6%；胸膜反應(yīng)2例，占4%?？偛l(fā)癥發(fā)生率15%。 討論 在本組中活檢陽(yáng)性率62%(32/52)，表明胸膜活檢在結(jié)核性胸膜炎的診斷中有重要價(jià)值。本組統(tǒng)計(jì)數(shù)字偏高，考慮與本組病例數(shù)偏少且收入呼吸科病例在門(mén)診已根據(jù)臨床表現(xiàn)等傾向結(jié)核收入本病房有關(guān)。 胸膜活檢的病理檢查結(jié)果與標(biāo)本數(shù)量在本組統(tǒng)計(jì)中差異無(wú)顯著性，表明勾取標(biāo)本的多寡與病理結(jié)果無(wú)關(guān)。 本組病例并發(fā)癥總發(fā)生率15%，表明胸膜活檢仍有一定風(fēng)險(xiǎn)，為一創(chuàng)傷性檢查。且活檢后并未采取常規(guī)胸透檢查，故可能有少量氣胸因癥狀不顯而遺漏。 作者單位：于宏（200072 上海鐵路局ZX醫(yī)院內(nèi)一科）劉瑞鳳（200072 上海鐵路局ZX醫(yī)院內(nèi)一科） 結(jié)核性胸膜炎 一、定義： 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎癥及變態(tài)反應(yīng)。多見(jiàn)于青少年。可分為干性和濕性胸膜炎兩種。 二、病因： 結(jié)核菌從原發(fā)綜合征的肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)經(jīng)淋巴管逆流到達(dá)胸膜腔。血行播散或臨近胸膜的結(jié)核病灶直接破潰使結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔，引起胸膜炎癥。 三、癥狀及體征： (一)癥狀：起病可急可緩，多較急驟。全身中毒癥狀有：中、高度發(fā)熱、盜汗、乏力、全身不適等。局部癥狀可有胸痛、干咳，大量胸腔積液時(shí)可有氣急、胸悶、端坐呼吸及紫紺。 (二)體征：干性胸膜炎可有胸膜摩擦音、濕性胸膜炎積液量少或葉間積液可無(wú)體征。積液量多時(shí)可見(jiàn)患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管及心臟向健側(cè)移位，患側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音或?qū)嵰?，呼吸音減弱或消失。 四、檢查： (一)常規(guī)檢查：血常規(guī)、血沉、肝功、血糖、乙肝五項(xiàng)TB－AB。 (二)細(xì)菌學(xué)：痰涂片、胸水集菌、培養(yǎng)或胸水TB-DNA查結(jié)核菌。 (三)胸水：常規(guī)、生化、胸水和血液LDH及蛋白比值、ADA。 (四)X線、胸正側(cè)位片、必要時(shí)可拍高KV、斷層或CT檢查。 (五)超聲檢查：胸腔A超或B超檢查，可測(cè)出液體的多少及定位。 (六)結(jié)核菌素試驗(yàn)。 (七)肺功能檢查 (八)胸膜活檢、細(xì)菌學(xué)檢查陰性者 (九)胸腔鏡檢查：用于以上檢查不能確診者 五、診斷： (一)有上述臨床癥狀、體征，胸片顯示有胸腔積液的影像 (二)胸水常規(guī)及生化檢查符合滲出液 (三)胸水查到結(jié)核菌，胸膜活檢或胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。 (四)胸水ADA＞50u／L，TB-Ab阻性率高，LDH上升均有助診斷。 (五)結(jié)素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性。陰性不能排除結(jié)核。 (六)A超或B超檢查可見(jiàn)積液征象。 (七)免疫檢查：TB－AB，SCIC，SIL－2R (八)應(yīng)排除其它原因引起的胸腔積液，必要時(shí)可用胸膜穿刺活檢。 六、鑒別診斷 (一)干性胸膜炎以胸痛為主，要與肋間神經(jīng)痛，心絞痛，大葉性肺炎及帶狀瘡疹早期的胸痛及支氣管肺癌胸膜轉(zhuǎn)移等相鑒別。胸痛可放射到腹部要與急腹癥區(qū)別。 (二)濕性胸膜炎：先鑒別是滲出液或漏出液，結(jié)核胸液為滲出性。胸液檢查： 1、物理性狀:多為草黃色、透明或稍混濁、易凝固，少數(shù)為血性。 2、比重＞1.018。 3、細(xì)胞數(shù)＞0.3×109/L，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，可達(dá)80％。 4、蛋白定量＞30g／L。 5、胸液蛋白／血清蛋白＞0.5。 6、LDH＞200μ／L。 7、胸液LDH／血清CDH＞0。 8、ADA＞50μ／L。 滲出性胸液要與以下疾病鑒別： 1、感染性疾病所致胸水：包括細(xì)菌、病毒、支原體真菌、寄生蟲(chóng)等引起胸腔積液。 2、腫瘤性：如支所氣管肺癌、惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移及胸膜間皮瘤等。 3、結(jié)締組織性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎等。 4、其它原因致胸液、如美格氏綜合癥、乳摩胸、布卡氏綜合征等。 七、ZL： 原則：抗結(jié)核ZL、減輕全身及胸膜反應(yīng)，中量以上積液應(yīng)積極抽液，以減輕中毒癥狀，解除對(duì)肺及心血管的壓迫使肺復(fù)張，縱隔復(fù)位，抽出胸水防止和減輕胸膜粘連，保護(hù)肺功能。 (一)休息：急性期應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 (二)抗結(jié)核藥物應(yīng)用，方案2SHRZ／4HR。 (三)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有KY、抗過(guò)敏、降低機(jī)體敏感性、減少胸液滲出、促進(jìn)吸收防止胸膜粘連和減輕中毒癥狀等作用，在有急性滲出，癥狀明顯，積液量多，可在有效抗結(jié)核藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上應(yīng)用。一般為強(qiáng)的松15－30mg／日，分三次口服，療程4－6周，待癥狀消失，胸液減少，可逐漸減量至停藥。 (四)胸腔穿刺抽液：每周抽水2－3次，直到積液甚少，不易抽出為止，每次抽液一般不超過(guò)1000ml，抽液后可于胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物和激素ZL。 (五)對(duì)癥ZL (六)外科ZL：嚴(yán)重的胸膜增厚和包裹性積液可做胸膜剝脫術(shù)。

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