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  陸超陸超陸超 2017-11-26 00:00:00

  其實(shí)風(fēng)濕是沒有什么藥物可以有效根除ZL的！黑螞蟻，是一種比較好的ZL藥物，但是不可能根除的，只是可以限制風(fēng)濕的加大蔓延而已！ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見的關(guān)節(jié)病，發(fā)病和致殘率很高，但經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的ZL，大多數(shù)病人可以完全緩解，但是許多病人聽信一些街頭小廣告，誤診誤治的現(xiàn)象還非常普遍。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的ZL現(xiàn)在全世界Z公認(rèn)的ZL方式就是聯(lián)合ZL，也就是藥物之間的聯(lián)合，比如一線藥物和二線藥物，也就是說治標(biāo)的藥物和治本的藥物都要很好地配合使用。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一般來說藥物ZL是很有效的，但是確實(shí)有一部分患者血清里面抗體滴度比較高，比如類風(fēng)濕性因子等，如果單純依靠藥物，可能很長時(shí)間才能控制下來，這時(shí)我們可以考慮免疫吸附療法，它可以很好的清除異常的蛋白和抗體，病情也會(huì)得到很好的改善。這種方法也是國際上公認(rèn)的，美國已經(jīng)把這個(gè)作為一個(gè)診斷指南加入了整個(gè)的ZL，只要病人符合要求就可以采用。需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是不能單純運(yùn)用免疫吸附來ZL類風(fēng)濕，一定要進(jìn)行聯(lián)合ZL。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的ZL原則 ZL 1、ZL目標(biāo) RA病因未明，起病方式多樣，病情輕重迥異，預(yù)后及轉(zhuǎn)歸差異很大，尚無根治方法。當(dāng)前ZL的目標(biāo)是緩解痛苦，減輕和控制炎癥，保護(hù)肌肉及關(guān)節(jié)功能，ZL和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，以使病人恢復(fù)滿意和豐富多彩的生活。醫(yī)者的主要責(zé)任是審視病情，制訂出適合各個(gè)病人病情、病期的有效的、毒副作用小的ZL方案。 2、藥物ZL方案 目前常被采用的有以下3種方案：（1）金字塔方案。本方案diyi線藥物用非甾體KY癥（NSAIDs)；無效時(shí)加抗瘧藥或金制劑，無效再加青霉胺（PA）、或甲氨蝶呤（MTX）或硫唑嘌呤（AZa)等免疫YZ劑。（2）2種改變病情藥(DMARDs)合用方案：即在使用NSAID的同時(shí)，盡早加用2種DMARDs如抗瘧藥+MTX，MTX+金制劑等。（3）下臺(tái)階式梯減方案（stepwise multidrug approach)，此方案主導(dǎo)思想是集中不同作用機(jī)制藥物以求SX，將NSAID，抗瘧藥、金制劑、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素（GS）5種藥物同時(shí)使用，見效之后再逐一地撤除。這3種方案各有其利弊，金字塔方案適用于病情較輕，進(jìn)展緩慢，有自愈趨向者，2種DMARDs合用方案適用于大多數(shù)RA，梯減方案一般多用于病情重，進(jìn)展快或有并發(fā)癥者。 應(yīng)特別指出的是上述3個(gè)方案列出的僅是藥物ZL方案，完整的ZL方案還包括：思想教育，生活指導(dǎo)，關(guān)節(jié)功能鍛煉和適合的物理ZL等。實(shí)踐證明，不良心理刺激，過度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或長期關(guān)節(jié)廢用，均可加重病情或引致關(guān)節(jié)肌肉萎縮。適合于各自的ZL方案也是在ZL過程中不斷修正與完善的。 3、ZLRA藥物 （1）非甾體KY藥（NSAIDs):NSAIDs能YZ前列腺素合成，大劑量還可YZ多種與炎癥有關(guān)的酶活性，YZ糖蛋白合成、膜離子流通和趨化因子釋放，從而影響炎癥細(xì)胞流行性，因此，NSAIDs具有KY、止痛、消腫、退熱的效應(yīng)，是ZLRAshou選藥物和長期維持ZL藥物，當(dāng)前常用的NSAID有： 水楊酸制劑：阿司匹林片（aspirine)，0.6-1.0g，3-4次/日。 吲哚醋酸衍生物：XY痛片(indomethacin)，25mg，2-3次/日，奇諾力片(sulindac)200mg1-2次/日。 丙酸衍生物：布洛芬片（ibuprofen)，0.3-0.6g，3-4次/日；萘普生片(naprosyn)，0.2-0.4g，2-3次/日，芬必得（緩釋膠囊）0.2，2次/日。 滅酸類：甲氯滅酸片（meclofenamic acid)0.25g，3-4次/日，扶他林片（diclofenacsodium)25mg每日2次?；驃W爾芬片50-150mg/天。奧濕克片1-2片，每日2次。 喜康類：炎痛喜康片（piroxcam)，20mg，1/晚。 此類藥物因病情、年齡等LX反應(yīng)不一，長期用藥需個(gè)別化。主要副作用有：胃腸道反應(yīng)、惡心、嘔吐、上腹痛、胃粘膜糜爛出血，聽力障礙（阿司匹林），血小板功能異常、皮疹、腎功能損害、神經(jīng)反應(yīng)等，應(yīng)時(shí)刻警惕。 （2）糖皮質(zhì)激素（GS）：由于GS能YZ前列腺素合成；對(duì)磷脂酶、膠原酶及其他多種酶活性有YZ作用；對(duì)免疫系統(tǒng)有QLYZ作用；并可減低透明質(zhì)酸的合成，減低滑膜血管通透性等多種生物活性，因此能迅速消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕疼痛與晨僵，已被臨床廣為應(yīng)用。近來總結(jié)GSZLRA臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為，GS雖能解除病人痛苦，但長期應(yīng)用并不能阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，不能改善病變的發(fā)展，且長期使用，耐受量增大，撤藥困難，中等或大劑量（>30mg/日強(qiáng)的松）所引致的毒副作用本身，比其正效應(yīng)大。故目前以有控制的小劑量或中等劑量維持為主，或可SY倍他米松酯類注射劑（diprospan 1ml，IM，每月一次）。對(duì)有發(fā)熱、嚴(yán)重貧血、消瘦、神經(jīng)系統(tǒng)病變，嚴(yán)重血管炎、心包炎、胸膜炎、鞏膜炎及Felty綜合征等重癥和難治病例可有控制、有選擇地使用中等劑量或大劑量沖擊療法（甲基強(qiáng)的松龍，10mg，IV*3d)，一旦病情好轉(zhuǎn)即應(yīng)盡早減少用量。對(duì)慢性活動(dòng)期病例，NSAIDs加DMARDs無效者，可加用小劑量（強(qiáng)的松5-7.5mg，1/日）維持ZL，待病情控制后停用。對(duì)急性或亞急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎病人，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射ZL，常用制劑如醋酸確炎舒松-A(triamcinolone acetate)2.5-10mg/次或乙酸倍他米松1.5-6.0mg/次，但在使用前應(yīng)特別注意排除感染性關(guān)節(jié)炎，且每個(gè)關(guān)節(jié)用藥一年之中不得超3-5次。 （3）慢作用藥或病情改善藥（DMARDs):所謂慢作用藥包括抗瘧藥、金鹽、青霉胺和柳氮磺胺吡啶等數(shù)種。它們ZLRA起效慢，約需3-6個(gè)月。常期使用對(duì)RA病情有一定緩解作用。 1）抗瘧藥：抗瘧藥有YZDNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，干擾抗原-抗體反應(yīng)，YZ淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，YZ中性粒細(xì)胞趨化和吞噬作用，穩(wěn)定溶解體膜和對(duì)抗前列腺素，阻斷血小板聚集與粘附等作用，因而早已被用于ZLRA，通常用羥氯喹(hydroxychloroquine)，200-400mg/日或氯喹（chloroquine)250mg/日，5次/周，有一定效果。但長期累積的高濃度，對(duì)視網(wǎng)膜色素層有破壞作用，因而，每6個(gè)月必須進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查，以防止不可逆損傷。 2）金制劑：以注射劑硫代蘋果酸鈉（aurothiomalate)和口服制劑金諾芬（auranofin)Z常用。其作用機(jī)制未明，它可降低炎癥血管通透性，減輕炎癥細(xì)胞浸潤、YZ細(xì)胞吞噬，YZ溶酶體酶活性等，能減緩粘膜糜爛，使病情改善，血沉下降、RF滴度減低、免疫球蛋白恢復(fù)正常。Aurothiomalate用法：第1周，肌注10mg，第2周25mg，如無不良反應(yīng)，以后每周50mg，累計(jì)劑量300-700mg時(shí)，減藥維持ZL。Auranofin口服，每次3mg，每日2次。注射用金制劑在約30%-50%出現(xiàn)不同毒副反應(yīng)，包括搔癢性皮疹、口腔炎、腹瀉、全血及血小板減少、腎損害。Auranofin毒副反應(yīng)較少較輕。 3）青霉胺（penicillamine):青霉胺ZLRA的機(jī)制未明，有證據(jù)表明它除了能絡(luò)合重金屬（銅）外，還可YZ膠原纖維的交叉聯(lián)合和解離巨球蛋白，對(duì)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化也有一定YZ作用。雙盲對(duì)照ZL試驗(yàn)證明，青毒胺對(duì)RA有一定緩解病情作用。用法：第1個(gè)月口服250mg，1次/日，第2個(gè)月250mg，2次/日，如無效再加量到250mg，3/日，如仍無效，不宜再加大劑量。如有效，待癥狀改善后減為維持量（青霉胺250mg，1/日）。青霉胺毒副作用有YZ（白細(xì)胞、血小板減少），腎損害，皮疹等。有報(bào)道青霉胺本身可引致重癥肌無力、肺-腎綜合征（Good pasture'syndrome)或系統(tǒng)性紅斑狼瘡。應(yīng)予注意。Z近日本報(bào)道用布西拉明（bucillamine)ZLRA，取得較青霉胺更好的LX。 4）柳氮磺胺吡啶（SSZ）：SSZZLRA有一定LX，據(jù)報(bào)道其有效率可達(dá)76%，為DMARS之首。其作用機(jī)制未明，可能與其代謝主物5-氨基水楊酸和磺胺吡啶有關(guān)。SSZ0.25-3.0g/d，由小劑量開始，逐漸加量到3.0g/日，口服，Z多用到4.0g/日。一般8周后可見到LX，包括血沉下降，C-反應(yīng)蛋白降低等。常見毒副作用有胃腸道反應(yīng)（20%），反應(yīng)性超敏反應(yīng)，如皮疹、肝炎、頭痛、眩暈及YZ，個(gè)別發(fā)生精子數(shù)量及活力減低等。

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