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  yyoulakos62 2015-02-26 00:00:00

  真耳分析儀一般是給佩戴助聽器的小孩子用的，因為小孩子不能像成年人那樣說出自己戴助聽器的感受，所以只能通過儀器來分析助聽器是否適合他，佩戴效果如何。

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  Wait那份憂傷 2015-02-26 00:00:00

  兒童助聽器驗配和調試一直是聽力學屆所關注的問題，為聾兒選擇合適的助聽器并合理調試對其日后的言語康復效果有極其重要的作用。下面作者將對言語頻譜圖（Speechmap）在聾兒助聽器驗配和調試中的應用進行闡述，旨在探討聾兒助聽器驗配和調試的有效方法?；荻犃τ腥椎臋z測設備。 1 兒童助聽器驗配的特點 兒童語言80%是在一到三歲之間形成，耳聾年齡越小，干預越遲，對其語言發(fā)育危害越大。聾啞主要是耳聾診斷及矯正過晚所致，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早康復十分重要。而準確檢測患兒聽力，佩戴合適的助聽器、合理調試并定期隨訪，則是聾而不啞的前提和關鍵[1]。 但是聾兒的認知能力有限，不能像成人一樣提供正確的反饋。所以驗配著只能根據(jù)患兒的聽閾將助聽器設置固定。但遺憾的是，對于聾兒而言，獲得準確的聽閾恰恰十分困難，這使得助聽器的調試和驗配變得十分困難。在驗配和調試過程中，還會遇到以下情況：①外耳道結構和聲學特性與成人不同，而且還在不斷變化；②只能用電生理方法評估聽閾；③由于中耳和內耳的疾病導致聽力波動[2]。 出于這些原因我們要在助聽器調試和驗配過程中修正錯誤因素。所以進行真耳分析，使用Speechmap，就能直觀的看到選配過程中的不足。 2 言語頻譜圖的概述的概述 Speechmap是由Audioscan在1992年的時候推向市場的。Speechmap以SPL的形式呈現(xiàn)了聽閾曲線、不適閾曲線、正常人的聽閾曲線（SPL）、大聲（75dB SPL）中聲(65dB SPL)、小聲(55dB SPL)三種聲音的言語包絡、大中小三聲的目標增益曲線、MPO的測試曲線及目標曲線、患兒的SII（言語清晰度指數(shù)）。 2.1 言語包絡 當播放測試音時，由于播放的聲音是言語聲，所以是一個動態(tài)范圍，是一個包絡，電腦會以高分辨率或1/3倍頻程帶寬的形式顯示，形成大中小三個聲音的言語包絡。言語包絡具有30dB的變化范圍，即每一頻率LTASS（長時言語頻譜圖）強度向上延伸12dB，向下延伸18dB[3]。一般認為這個范圍可以覆蓋大多數(shù)言語聲[4]，并且可以對一般強度的言語聲在各個頻率所能聽到的部分進行有效描述。由圖上可見頻譜曲線的峰值和谷值。聲音強度可用dB SPL或者dB HL為單位顯示。 中間的曲線可以理解為真耳助聽增益曲線。真耳助聽增益（real- ear aided gain，REAG），又叫真耳助聽響應（real-ear aided response，REAR），又叫原位增益。是指在助聽器工作的前提下，近鼓膜處的聲壓級減去外耳道口處的參考麥克風記錄的聲源聲壓級所得的增益或響應[3]。獲得真耳助聽增益曲線有兩種方法。一種方法是直接在患兒身上測量真耳助聽增益。若患兒不能配合，就使用另一種方法。通過測量真耳耦合腔差值（Real-ear to Coupler Difference，RECD)和助聽器在2cc耦合器中的增益來換算。因為真耳耦合腔差異（RECD）是指助聽器在真耳近鼓膜處的響應與其在2cc耦合器中產生響應的差值。測量RECD所需時間并不長，一般5到10分鐘。它反映了助聽后2cc耦合腔仿真耳測試與真耳測試佩戴助聽器后，由于耳道、頭顱、耳廓等產生的對助聽器輸出頻響改變的差值。 2.2目標增益曲線 目標增益曲線有三條：小聲、中聲、大聲，是根據(jù)公式計算得到，再根據(jù)個體特異的聲學轉換值，轉換為2cc耦合腔目標頻響曲線。兒童驗配助聽器，首先要獲得準確的聽閾，再根據(jù)電聲學的選配流程，按照不同時間段內給聲信號在耳道內的平均聲壓級計算得到一系列真耳目標頻響曲線，包括真耳助聽響應（REAR）和真耳飽和響應（RESR）。Speechmap上有三種公式可供選擇：DSL5.0a child，DSL adult，NAL-NL1，和NAL-NL2。NAL-NL1描述的是真耳插入增益，其目的是通過不同強度的言語，使佩戴者產生Z大的言語可懂度，而不是是助聽器的每一個頻率上產生相同的響度。NAL-NL1提供了各年齡組RECD的平均值，并能對每一位受試者的測試結果進行轉換。NAL-NL2描述的是真耳助聽增益。DSL 描述的是真耳助聽增益，其目的在于為助聽器使用者提供每一個頻率上的Z適可聽度和舒適度[5]。兒童通常選擇DSL 5.0a child。 2.3言語清晰度指數(shù) 言語清晰度指數(shù)是指聆聽者可以聽到多少長時平均言語信號（計算方法為美國國家標準方法）。言語清晰度指數(shù)（SII）是清晰度指數(shù)（AI）的升級，用來間接判斷言語可懂度。SII指數(shù)在0到1或0到100之間，數(shù)值越大，言語可懂度越好。在計算SII值的過程中，不僅考慮到了不同頻率下的可聽度對言語可懂度的影響，也顧及到了高強度給聲所產生的掩蔽效應。因此SII的計算除了要獲得相應的噪聲頻譜和言語頻譜外，還需輸入用戶的純音聽閾，才能針對用戶相應的聽力損失程度，分別計算出各個不同的頻率處有多少可聽的言語信號，并根據(jù)這些不同頻率處可聽言語信號對言語可懂度的差異，計算不同頻率處提高多少增益用以言語可懂度的Z大化[6]。 3 使用言語頻譜圖調試助聽器的原理 真耳分析的原理就是將探測軟管放入外耳道，真耳測試系統(tǒng)通過揚聲器發(fā)出小聲（55dB SPL）、中聲(65dB SPL)、大聲(75dB SPL)，該刺激聲傳入助聽器麥克風，經助聽器是的放大電路放大，再由助聽器的授話器輸出到達鼓膜，探管的鼓膜終端接受到放大的聲音傳送至真耳分析儀的測試系統(tǒng)，于是我們就直觀地看到經助聽器放大的外界聲音在鼓膜處的強度。根據(jù)患者聽閾情況以及RECD情況，系統(tǒng)會根據(jù)公式計算小、中、大聲的目標曲線，比較屏幕上出現(xiàn)的目標曲線與實際頻響曲線的吻合程度。如果有目標值高于或低于言語包絡，那就針對這些頻率范圍，對助聽器進行微調，提高或降低增益。如果目標值都在言語包絡里，表示設置較合理。這樣患兒不僅可以聽到別人講話，而且還可以聽到自己的說話聲，有助于言語的發(fā)育和言語清晰度的提高[1]。這樣就能客觀地評估助聽器的放大性能以及與患者聽力損失的匹配度。國內也有研究表明，通過真耳分析指導助聽器選配，目標增益和實際增益曲線越吻合，患者的主觀評價越好[7]。 4 言語頻譜圖的優(yōu)勢及必要性 如果單純用電腦軟件來選配和調試兒童助聽器，不考慮個體差異，如個體的耳道容積特點、聲阻抗特性、麥克風位置對聲波接受的效益、頭顱對聲波衍射作用等，必定會產生一定誤差。而且兒童無法準確表達佩戴助聽器后的感受。電腦軟件提供的Z佳選配僅僅是驗配的起點而非終點。因此，真耳分析是指導助聽器選配的Z佳途徑。 4.1傳統(tǒng)真耳測試的局限性 ①據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的真耳分析測量助聽器的方法是輸入正弦純音，在保持信號級不變的情況下，測量助聽器在接受純音信號里的頻率響應和增益特性，但助聽器在現(xiàn)實生活中接受的是復雜的言語聲而不是純音，把它作為助聽器真耳測試的測試信號，往往導致測得的電聲指標與實際使用效果不一致[8]。 ②很多助聽器有降噪功能，當降噪功能打開時，如果在某一頻率區(qū)捕捉到穩(wěn)定的信號（噪音或純音），該頻率區(qū)的增益就會被削減。測試時，使用穩(wěn)定的純音或噪音信號評估助聽器增益時，可能會把測試音誤認為噪音，測得的增益小于實際增益。但關閉降噪功能，很有可能會改變助聽器的有效頻響。 ③同樣，有些助聽器有反饋消除功能。如果在某一頻率區(qū)捕捉到純音信號或噪音（任何穩(wěn)定的信號），測試使用的純音信號或噪音會被誤認為反饋聲而被消除，該頻率區(qū)的增益會被減弱，此時測得的增益就可能不是實際所得增益。有些助聽器能關閉反饋消除，但關閉后會改變助聽器的有效頻響，YZ助聽器的增益[9]。 不論是對于已有語言能力的成人，或者是未有語言能力的幼兒，配戴助聽器的主要目的是為了聽取語言并與人交流，為了達到這個目的卻以自然環(huán)境中并不存在的純音（或囀音）作為刺激聲似乎有悖原意。而言語聲則能夠更加有效的反映配戴助聽器后對現(xiàn)實生活中存在的不同頻率的自然環(huán)境聲的感知能力，尤其是對數(shù)字助聽器而言，言語聲更具現(xiàn)實意義。 4.2言語頻譜圖的優(yōu)勢 ①言語頻譜圖的主要優(yōu)勢在于可以使用實際生中的聲音信號（如言語聲、音樂聲等）來評估助聽器的有效放大功能。用于評估助聽器的測試信號可以現(xiàn)場錄制，也可以是系統(tǒng)中已存在的文件。 Speechmap系統(tǒng)中有多種準確、公認的測試音可選擇，其中包括四種不同的數(shù)字化言語通道（男性聲音兩種，女性聲音兩種，兒童聲音一種）。測試時可選：Speech-std(1)，Speech-std(2)，Speech-ISTS，Speesh-live，Speech3150，Speech4000，Speech5000，Speech6300，ICRA noise，Pink noise，click，1kHz tone。兩種標準測試音由同一位男性錄制，Z常用的的是Speech-std(1)。Speech3150，Speech4000，Speech5000y9以及Speech6300適用于移頻助聽器。如有需要，可以使用Speech-live，即現(xiàn)場錄制兒童日常生活中熟悉的聲音，如家長的言語聲。Speech-ISTS指國際言語測試信號音。Pick noise的強度在50dB SPL到75dB SPL之間（以5dB為步距），tone burst（MPO）在85dB SPL到90dB SPL之間。 言語信號聲增加了驗配師的信服力，使用言語信號聲使得患者認為助聽器值得被信賴，且真耳分析測試中所使用的言語信號聲本身貼近日常生活，使患者增強了自信心。 ②言語聲不易引起耳鳴，有的患者有間歇性耳鳴，使用正弦純音信號在某些頻率容易誘發(fā)患者的耳鳴； ③言語頻譜圖可以模擬顯示日常生活中是否會出現(xiàn)響度不適的問題。兒童的殘余聽力是非常寶貴的，所以要避免助聽器增益超過MPO。通過用audioscan RM500SL模擬顯示響度不適的場景可以看到哪些頻率點的設置不合理，從而用電腦軟件進行調試。 ④該測試為客觀測試，測試過程快速、簡便，對患者配合的依賴性小。 5 國內外現(xiàn)狀 真耳測試由于其可靠、客觀、準確的特點已經被多家權威學術機構所推薦，然而經一項調查表明，國內進行這一測試卻不多，用言語聲進行真耳分析的就更少了。由于國內聽力學發(fā)展尚未成熟，大多數(shù)聽力機構只是單純用電腦軟件給患者選配和調試助聽器。然而電腦軟件的選配公式多是根據(jù)國外兒童而定。據(jù)了解，在歐洲和北美地區(qū)的很多聽力ZX，真耳測試是助聽器驗配和調試過程中必不可少的步驟之一。美國聽力學學會將真耳測試作為選配助聽器的標準，以此判斷助聽器的設置是否jing準[10]。 6 存在問題 ①目前針對小兒助聽器真耳選配的公式和國際標準，主要是以歐美兒童數(shù)據(jù)為依托。歐美兒童的耳道比ZG兒童大，所以ZG兒童的共振峰頻率顯著小于歐美同齡兒童。使用平均RECD（國外兒童）則不能滿足助聽器參數(shù)設置的個體特征，這樣就會對驗配效果產生一定的影響。即使是國內兒童的平均RECD，也不能反映個體RECD的可變性。還要考慮到早產或體重不足、耳部畸形以及急性化膿性中耳炎、咽鼓管異常等影響RECD值的因素[5]。應為每個患兒進行RECD測量，從而在公式上得出正確的目標聽閾值。 ②在計算目標增益曲線時，需要聾兒的聽閾為依據(jù)。所以得到可靠準確的聽閾至關重要。聾兒年齡太小或者認知能力差，往往不能進行主觀行為測聽，而直接用ABR或ASSR的數(shù)據(jù)作為參考依據(jù)。雖然近今年由于頻率特異性誘發(fā)電位的應用，使我們能夠更早、更準確、更全面地獲得聾兒的聽閾，但是依舊不能取代行為測聽的地位。據(jù)可靠研究，ABR或ASSR閾值并不一定與行為聽閾一致[11]。 ③兒童天生好動，在測試過程中，頭和身體的移動都會影響到測試結果。加之其耐心不夠，會鬧情緒，而測試要求兒童保持安靜不活動。國外有研究[12]，如果給小孩一面鏡子，這樣或許就能分散其注意力。 總的來說，使用audioscan RM500SL，綜合了真耳測試的所有功能，使得助聽器選配更加精確，并且避免了很多在選配中容易出現(xiàn)的猜測情況，提高了選配的滿意度，特別是在兒童選配中尤為重要，這對助聽器驗配有非常重要的意義。

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